Передлежання плаценти 48мм що означає. Плацента перекриває внутрішній зів - що робити? Як підняти плаценту при вагітності. Виключити заняття сексом
- аномалія періоду вагітності, що характеризується прикріпленням плаценти до нижнього сегменту матки з частковим або повним перекриттям внутрішнього маткового зіва. Клінічно передлежання плаценти проявляється повторюваними кровотечами із статевих шляхів, анемію вагітної, загрозою викидня, плодово-плацентарної недостатністю. Передлежання плаценти діагностується при проведенні вагінального дослідження, УЗД. Виявлення передлежанняплаценти вимагає профілактики самовільного переривання вагітності, корекції анемії і гіпоксії плода, вибору оптимальної тактики розродження (частіше - кесаревого розтину).
МКБ-10
O44
Загальні відомості
Плацента (послід, дитяче місце) є важливою ембріональної структурою, щільно прилягає до внутрішньої стінки матки і забезпечує контакт між організмами матері і плоду. У процесі вагітності плацента виконує живильну, газообменную, захисну, імунну, гормональну функції, необхідні для повноцінного розвитку зародка і плоду. Фізіологічним прийнято вважати розташування плаценти в області задньої і бічних стінок тіла або дна матки, т. Е. В зонах найкращою васкуляризації міометрія. Прикріплення плаценти до задньої стінки є оптимальним, оскільки захищає цю ембріональну структуру від випадкових ушкоджень. Розташування плаценти на передній поверхні матки зустрічаються рідко.
У разі, якщо плацента кріпиться настільки низько, що в певній мірі перекриває собою внутрішній зів, говорять про передлежанні плаценти. В акушерстві та гінекології передлежання плаценти зустрічається в 0,1-1% від усіх пологів. При тотальному закритті плацентою внутрішнього зіву, виникає варіант повного передлежання плаценти. Такий тип патології зустрічається в 20-30% випадках від числа предлежаний. При частковому перекритті внутрішнього зіву стан розцінюється, як неповне передлежання плаценти (частота 35-55%). При локалізації нижнього краю плаценти в III триместрі на відстані менше 5 см від внутрішнього вічка діагностується низьке розташування плаценти.
Передлежання плаценти створює умови для недоношеності і гіпоксії плода, неправильного положення і передлежання плоду, передчасних пологів. Частка перинатальної смертності при передлежанні плаценти досягає 7- 25%, а материнської, обумовленої кровотечею і геморагічним шоком, - 3%.
Причини передлежанняплаценти
Передлежання плаценти частіше буває обумовлено патологічними змінами ендометрія, що порушують протягом децидуальної реакції строми. Такі зміни можуть бути викликані запаленнями (цервіцити, ендометритами), оперативними втручаннями (діагностичним вишкрібанням, хірургічним перериванням вагітності, консервативною міомектомією, кесаревим розтином, перфорацією матки), багаторазовими ускладненими пологами.
До числа етіологічних факторів передлежанняплаценти зараховуються ендометріоз, міома матки, аномалії матки (гіпоплазія, двурогость), багатоплідна вагітність, поліпи цервікального каналу. У зв'язку з названими факторами порушується своєчасність імплантації плодового яйця в верхніх відділах порожнини матки, і його прикріплення відбувається в нижніх сегментах. Передлежання плаценти частіше розвивається у повторно вагітних (75%), ніж у первісток жінок.
Симптоми передлежанняплаценти
У клініці передлежанняплаценти провідними проявами служать повторні маткові кровотечі різного ступеня вираженості. Під час вагітності кровотечі, обумовлені передлежанням плаценти, фіксуються у 34% жінок, у процесі пологів - у 66%. Кровотеча може розвиватися в різні терміни вагітності - від I триместру до самих пологів, але частіше - після 30 тижня гестації. Напередодні пологів в зв'язку з періодичними скороченнями матки кровотеча зазвичай посилюється.
Причиною кровотеч служить повторюється відшарування передлежачої частини плаценти, що виникає в зв'язку з нездатністю посліду розтягуватися слідом за стінкою матки при розвитку вагітності або родової діяльності. При відшаруванні відбувається часткове розтин межворсінчатого простору, що супроводжується кровотечею з судин матки. Плід при цьому починає відчувати гіпоксію, оскільки відшарувався ділянку плаценти перестає брати участь в газообміні. При передлежанні плаценти кровотеча може провокуватися фізичним навантаженням, кашлем, статевим актом, напруженням при дефекації, вагінальним дослідженням, тепловими процедурами (гарячою ванною, сауною).
Інтенсивність і характер кровотечі зазвичай обумовлені ступенем передлежанняплаценти. Для повного передлежанняплаценти характерно раптове розвиток кровотечі, відсутність больових відчуттів, рясність крововтрати. У разі неповного передлежання плаценти кровотеча, як правило, розвивається ближче до терміну пологів, особливо часто - на початку пологів, в період згладжування і розкриття зіву. Чим більше ступінь передлежанняплаценти, тим раніше і інтенсивніше буває кровотеча. Т. о., Кровотечі при передлежанні плаценти характеризуються зовнішнім характером, раптовістю початку без видимих \u200b\u200bзовнішніх причин (часто в нічний час), виділенням червоної крові, безболезненностью, обов'язковим повторенням.
Рецидивирующая крововтрата швидко призводить до анемізації вагітної. Зменшення ОЦК і кількості еритроцитів може стати причиною ДВС-синдрому і розвитку гіповолемічного шоку навіть в разі незначної крововтрати. Вагітність, ускладнена предлежанием плаценти, часто протікає з загрозою мимовільного аборту, артеріальною гіпотонією, гестозом. Передчасний характер пологів частіше має місце при повному передлежанні плаценти.
Патологія розташування плаценти самим несприятливим чином відбивається на розвитку плоду: викликає плодово-плацентарну недостатність, гіпоксію і затримку дозрівання плоду. При передлежанні плаценти часто спостерігається тазове, косе або поперечне положення плода. У II-III триместрах вагітності локалізація плаценти може змінюватися за рахунок трансформації нижнього маткового сегмента і зміни зростання плаценти в напрямку краще кровозабезпечується областей міометрія. Цей процес в акушерстві іменується «міграцією плаценти» і завершується до 34-35 тижня вагітності.
Діагностика передлежанняплаценти
При розпізнаванні передлежанняплаценти враховується наявність факторів ризику в анамнезі у вагітної, епізоди повторюваного зовнішнього маткової кровотечі, дані об'єктивного дослідження. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе стояння дна матки, обумовлене розташуванням передлежачої частини плоду, нерідко - поперечне або косе положення плода. При аускультації шум плацентарних судин вислуховується в нижньому сегменті матки, в місці розташування плаценти.
Природні пологи можливі тільки при неповному передлежанні плаценти за умови зрілості шийки матки, хорошою родової діяльності, головного передлежання плода. При цьому проводиться постійний моніторинг стану плода і скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки (КТГ
- патологічний прикріплення ембріонального органу, що забезпечує зв'язок між матір'ю і плодом, при якому відбувається часткове перекриття внутрішнього зіву матки (не більше його третини). Клінічно захворювання проявляється кровотечами різної інтенсивності, які не супроводжуються дискомфортом. Виявити крайове передлежання плаценти вдається за допомогою планового УЗД у другому триместрі або при виникненні патологічних ознак. Лікування передбачає госпіталізацію, постільний режим, симптоматичну терапію. Вичікувальна тактика показана до терміну передбачуваних пологів за умови нормального стану жінки і плоду.
Загальні відомості
Крайове передлежання плаценти може привести до її відшарування. Обумовлено це тим, що нижній сегмент матки має меншу здатністю до розтягування. Також крайове передлежання плаценти часто провокує масивні кровотечі під час пологів. Такий результат можливий при природних пологах, якщо стався різкий відрив оболонок в результаті проходження плода по родовому каналу. В акушерстві крайове передлежання плаценти зустрічається переважно при повторних вагітностях. Патологія вимагає ретельного спостереження, так як приблизно в 25% випадків супроводжується мертвонародження.
Причини крайового передлежанняплаценти
Крайове передлежання плаценти може бути обумовлено аномальним прикріпленням трофобласта в процесі імплантації або анатомічними особливостями міометрія. В останньому випадку порушення будови м'язових волокон в стінці матки відбувається на тлі запальних змін, наслідків статевих інфекцій. Крайове передлежання плаценти частіше діагностується при истончении міометрія, спровоковане частими вишкрібання і абортами. Також причиною аномального прикріплення трофобласта можуть послужити деформації матки, викликані доброякісними пухлинами або виникли в результаті вроджених патологій.
Крайове передлежання плаценти часто розвивається у жінок з супутніми захворюваннями внутрішніх органів, зокрема, при патології серцево-судинної системи. Через недостатнє кровообігу і застійних явищ в малому тазу плацента не може повноцінно прикріпитися. Крім того, крайове передлежання плаценти можливо на тлі аномального розвитку ембріона відразу після запліднення. Подібний результат спостерігається при запізнілому появі ферментативних функцій трофобласта. Як наслідок, він прикріплюється до міометрію пізніше, ніж це відбувається в нормі, перебуваючи в нижній частині матки.
Класифікація крайового передлежанняплаценти
Крайове передлежання плаценти може бути двох видів в залежності від місця її прикріплення:
- Локалізація по передній стінці - найбільш небезпечний варіант перебігу патології. При крайовому передлежанні плаценти такого типу присутній високий ризик її механічного пошкодження з подальшою відшаруванням внаслідок фізичної активності жінки, рухів малюка, на тлі сильного розтягування матки в третьому триместрі вагітності. Незважаючи на це, при розміщенні ембріонального органу на передній стінці матки є ймовірність його переміщення догори.
- Прикріплення по задній стінці - більш сприятливий варіант крайового передлежанняплаценти. Супроводжується меншим ризиком розвитку ускладнень в процесі виношування і пологів для матері і малюка.
Обидва типи аномалії є патологією вагітності і вимагають обов'язкового спостереження з боку акушера-гінеколога.
Симптоми і діагностика крайового передлежанняплаценти
Крайове передлежання плаценти має характерну симптоматику - поява кров'яних виділень без погіршення загального самопочуття. Нерідко цей патологічний ознака виникає в спокої або в нічний час. Що стосується термінів ембріогенезу, то крайове передлежання плаценти проявляється переважно на 28-32 тижні. Саме в цей період матка відрізняється підвищеною активністю внаслідок підготовки міометрія до майбутніх пологів. Дещо рідше аномальні виділення спостерігаються вже на початку другого триместру. Обсяг кровотечі може бути різним і залежить від ступеня пошкодження судин.
При крайовому передлежанні плаценти в третьому триместрі вагітності виділення крові може бути спровоковано фізичним навантаженням, статевим актом, рухом плода та іншими факторами, що провокують розрив поживних судин. Поява даної ознаки можливо навіть при гінекологічному огляді. Іноді крайове передлежання плаценти поєднується з загрозою викидня. При такій комбінації відзначається дискомфорт внизу живота, гіпертонус матки. При систематичних кровотечах у вагітних з таким діагнозом розвивається залізодефіцитна анемія. У подібних випадках спостерігається підвищена стомлюваність, слабкість. З боку плода можливе уповільнення зростання і розвитку, гіпоксія внаслідок недостатнього надходження поживних компонентів. Крайове передлежання плаценти нерідко поєднується з неправильним положенням плода, яке може бути косим або поперечним.
Попередній діагноз встановлюється на основі скарг пацієнтки на кров'янисті виділення при відсутності болів. Ще одна характерна ознака аномального розташування ембріонального органу - високе стояння дна матки, що не відповідає терміну ембріогенезу. Підтвердити крайове передлежання плаценти вдається за допомогою УЗД. У процесі сканування фахівець може точно візуалізувати локалізацію плаценти і ступінь перекриття маточного зіва, визначити стан дитини і оцінити можливі ризики для жінки і плоду.
Лікування крайового передлежанняплаценти
Лікування крайового передлежанняплаценти залежить від виявлених симптомів, терміну ембріогенезу, а також стану майбутньої матері і плоду. Якщо діагноз встановлено тільки на основі УЗ-сканування і кровотечі не спостерігаються, можливий контроль над станом пацієнтки в амбулаторних умовах. Госпіталізація показана, якщо крайове передлежання плаценти супроводжується виділеннями будь-якого обсягу крові. В даному випадку потрібне ретельне спостереження в стаціонарі. Жінкам з таким діагнозом призначається повний спокій, рекомендується виключити статеві контакти і стреси. Необхідно носити бандаж. У другому триместрі скорегувати розташування плаценти іноді допомагає спеціальна ЛФК для берененних.
При крайовому передлежанні плаценти часто розвивається анемія внаслідок систематичних крововтрат. Тому вагітним жінкам показана дієта, збагачена продуктами з високим вмістом заліза. У раціоні має бути присутня червона риба, субпродукти, гречка, яловичина, яблука. Ведення вагітності при крайовому передлежанні плаценти передбачає охоронний режим з метою досягнення передбачуваної дати пологів і появи на світло доношенного малюка. Також пацієнткам з подібним діагнозом призначаються лікарські препарати з урахуванням загального стану і супутніх патологій.
При крайовому передлежанні плаценти здійснюється симптоматична медикаментозна терапія. При гіпертонусі матки використовуються токолітики і спазмолітики, для усунення анемії призначаються препарати, що містять залізо. Для підтримки загального стану пацієнтки і плода можуть застосовуватися вітамінні комплекси. Іноді при крайовому передлежанні плаценти доцільно вживання седативних засобів. За свідченнями вводяться антиагреганти, дозування препаратів розраховує лікар, щоб уникнути негативного впливу на малюка.
Якщо крайове передлежання плаценти супроводжується масивною кровотечею, розродження проводиться незалежно від терміну ембріогенезу шляхом екстреного кесаревого розтину. У разі доношеної вагітності пологи природним шляхом допустимі за умови дозрівання шийки матки, активної родової діяльності, хорошого стану пацієнтки і плода. При відкритті цервікса на 3 см здійснюється амніотомія. З метою профілактики кровотечі вводиться окситоцин. Якщо при крайовому передлежанні плацента значно перекриває матковий зів або пологи через природний канал неможливі, показано кесарів розтин.
Прогноз і профілактика крайового передлежанняплаценти
Прогноз при крайовому передлежанні плаценти сприятливий. При своєчасній діагностиці та дотриманні лікарських рекомендацій пацієнткам вдається доносити плід до 38 тижнів і народити повністю здорової дитини. Крайове передлежання плаценти може спровокувати розвиток кровотечі в післяпологовому періоді. Для його попередження фахівці використовують внутрішньовенне введення окситоцину. Профілактика патології полягає в лікуванні гінекологічних захворювань ще до зачаття, виключення абортів і інвазивних втручань на матці. Після настання вагітності слід дотримуватися рекомендацій лікаря, відмовитися від фізичних навантажень, уникати стресів.
Передлежання плаценти при вагітності вважається одним із серйозних ускладнень під час виношування дитинчати і наступних пологів. Справа в тому, що ситуація, коли плацента повністю або частково закриває матковий зів, а це і є передлежання плаценти, непоправна - медикаментозно такий стан справ виправити немає можливості, хоча завжди залишається шанс, що самостійно зміститися з нижніх відділів матки.
Єдині симптоми, які можуть свідчити про передлежанні плаценти при вагітності - це безболісні кровотечі. Виникають вони, як правило, ближче до другої половини вагітності на тлі повного благополуччя.
Причини передлежанняплаценти
Діагностують передлежання плаценти за допомогою УЗД, і остаточний діагноз може бути поставлений після 24 тижнів - до цього є шанс, що плацента самостійно змінить становище. Крім того, що за допомогою УЗД визначається остаточний діагноз «передлежання плаценти», цей метод також дає можливість визначити варіанти передлежання, розміри і площу плаценти, ступінь відшарування.
Причинами для виникнення передлежанняплаценти при вагітності можуть стати зміни слизової внутрішньої стінки матки як результат неодноразових абортів, запалень або статевих інфекцій, перенесених до цього ускладнених пологів.
Схильність до такої патології в більшій мірі властива і жінкам з деформаціями порожнини матки, зумовленими вродженими аномаліями або ж придбаними (наприклад, як результат міоми матки).
Причиною передлежанняплаценти можуть стати навіть захворювання серця, печінки або нирок, що супроводжуються застійними явищами в органах малого таза (в тому числі, і матки).
Крім того, в три рази частіше зустрічається передлежання плаценти у жінок, які народжують вже не вперше.
Залежно від розташування плаценти, розрізняють низький передлежання (прикріплення) плаценти, повне (центральне) або часткове передлежання (може бути бічним або крайовим).
Низьке передлежання плаценти
При нормальному перебігу вагітності плацента розташовується по дну або тілу матки, по передній (рідше задньої) стінці з переходом на стінки бічні. Низьке передлежання плаценти характеризується ситуацією, коли плацента розташовується в безпосередній близькості від внутрішнього зіва шийки матки - на відстані 6 см і навіть менше.
Визначають таку патологію найчастіше в другому триместрі вагітності при проведенні чергового УЗД. Але при цьому, якщо низька передлежання плаценти таки було діагностовано в цьому періоді, існує ймовірність, що з часом, у міру розвитку вагітності, плацента прийме «нормальне положення».
Умовно такий стан речей називають «міграцією», а переміщення плаценти обумовлюється розтягуванням і витягуванням тканин матки. Так, у міру розвитку плоду, еластичні тканини нижньої частини матки поступово піднімаються догори. Разом з тим, відбувається і деяке переміщення вгору плаценти, за рахунок чого розташування її стає нормальним. Тому, якщо низьке розташування плаценти було виявлено в другому триместрі вагітності, існує досить велика ймовірність її перейти на кінець вагітності і нормалізації ситуації.
Крайове передлежання плаценти
Частковим, або неповним передлежанням плаценти називають таке її розташування, при якому внутрішній зів матки плацентою перекритий, але не повністю. Одним з видів часткового передлежання плаценти є крайове передлежання плаценти.
При крайовому розташуванні плаценти нижній її край знаходиться на рівні краю внутрішнього зіва, при цьому вихідний отвір матки закрита тканиною плаценти приблизно на третину.
Зазвичай діагностується крайове передлежання плаценти в другому триместрі вагітності за допомогою УЗД, на тлі скарг вагітної на постійні кровотечі. Якщо таки крайове передлежання плаценти було визначено, жінці необхідний пильний медичний нагляд і проведення всіх необхідних досліджень. У міру необхідності можуть призначатися залізовмісні препарати - щоб уникнути кровотечі і розвитку анемії внаслідок зниження рівня гемоглобіну.
Повне передлежання плаценти (центральне передлежання плаценти)
Повне передлежання плаценти, напевно, найбільш серйозна патологія, пов'язана з неправильним розташуванням плаценти. Про повному передлежанні кажуть тоді, коли плацента повністю закривається внутрішній зів, під час вагінального дослідження всюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки не промацуються. Якщо до того ж вдається встановити, що центр плаценти розташовується на рівні зіва, ставлять діагноз «центральне передлежання плаценти».
Часткове передлежання плаценти діагностується з частотою 70-80% з усієї кількості предлежаний. У той же час, на повне передлежання доводиться в 20-30% випадків, і це, на жаль, зовсім чималий показник.
При повному передлежанні плаценти жінку, навіть при відсутності кровотеч, обов'язково направляють в стаціонар. Діагностоване центральне передлежання - серйозна патологія, при якій вагітної має бути забезпечено постійне кваліфікований медичний нагляд.
Лікування передлежанняплаценти
Якщо було виявлено передлежання, визначаться зі схемою лікування і подальшими діями лікар буде, виходячи із специфіки передлежанняплаценти. Але, як би там не було, в разі, коли у вагітної було діагностовано передлежання плаценти, їй буде потрібно постійне спостереження фахівців.
Якщо кровотеч не спостерігається, спостерігатися майбутній мамі можуть дозволити амбулаторно. При цьому їй необхідно уникати навантажень - і фізичних і емоційних, виключити статеві контакти, спати не менше 8 годин на добу і якомога більше гуляти. Знадобиться і спеціальна дієта, що передбачає споживання в їжу продуктів, багатих на залізо, білком і вітамінами. Дієта необхідна для максимального надходження в організм вагітної корисних речовин: при передлежанні плаценти частина її не бере участі в газообміні, що може спровокувати. У матусі тим часом може спостерігатися анемія або, які також стають наслідком передлежанняплаценти при вагітності.
Якщо ж на терміні після 24 тижнів у вагітної спостерігаються періодичні кровотечі, їй запропонують лягти в стаціонар, де їй завжди зможуть надати невідкладну допомогу в разі можливих ускладнень. При цьому спостерігатися стаціонарно лікарі рекомендуються аж до кінця вагітності. Якщо кровотечі незначні, а самопочуття жінки не погіршився, вдаються до консервативних методів лікування: вагітної прописують постільний режим, повний спокій, препарати, що знижують тонус матки і поліпшують кровообіг. У разі виявлення у майбутньої матусі, їй прописують препарати для підвищення рівня гемоглобіну, а також кошти для загального зміцнення організму.
Пологи з передлежанням плаценти
Передлежання плаценти при вагітності є показанням для проведення пологів шляхом кесаревого розтину, в разі повного передлежання - обов'язково, оскільки інші шляхи розродження неможливі. Якщо вагітність вдалося зберегти, то кесарів проводять на терміні 38-39 тижнів.
При неповному передлежанні плаценти можливі і пологи, але вони пов'язані з певним ризиком. Крім того, для природних пологів при неповному передлежанні плаценти обов'язковими умовами стають обов'язкове припинення кровотечі після розтину плідного міхура, зріла шийка матки, хороша родова діяльність і головне передлежання плода. В інших випадках, якщо пологи будуть протікати природним шляхом, існує високий ризик повного відшарування плаценти, що потягне за собою дуже сильна кровотеча. А це загрожує серйозними ускладненнями - аж до летального результату як для матері, так і для дитинки.
Спеціально для - Тетяна Аргамакова
Передлежання плаценти (placenta praevia) - розташування плаценти в нижньому сегменті матки в областівнутреннего зіву або на 3 см вище (за даними УЗД). При передлежанні плацента знаходиться на шляху рождающегосяплода ( «prae» - «перед», «via» - «на шляху»).
КОД ПО МКБ-10
О44 Передлежання плаценти.
О44.0 Передлежання плаценти, уточнене як без кровотечі. Низьке прикріплення плаценти, уточнене як безкровотеченія.
О44.1 Передлежання плаценти з кровотечею. Низьке прикріплення плаценти без додаткових вказівок або скровотеченіем. Передлежання плаценти (крайове, часткове, повне) без додаткових вказівок або скровотеченіем.
Епідеміологія
У III триместрі частота передлежанняплаценти становить 0,2-3,0%. До 22-24 тижнів передлежання плаценти наблюдаютчаще. У міру прогресування вагітності і зростання матки відбувається зміщення плаценти вгору, після чого онарасполагается на 7-10 см вище внутрішнього зіва. Цей процес іноді називають «міграція плаценти».
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти
Існують класифікації передлежанняплаценти під час вагітності і під час пологів. Ступінь предлежаніяплаценти може змінюватися в міру зростання матки або розкриття шийки матки маточного зіва під час пологів.
Під час вагітності розрізняють:
· Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішній зів;
· Неповне (часткове) передлежання - внутрішнє вічко перекрите частково або плацента нижнім краєм доходить донего;
· Низька передлежання - плацента розташована на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва.
Варіант передлежанняплаценти під час вагітності визначають за допомогою УЗД. Згідно даннимтрансвагінальной ехографії, в даний час виділяють чотири ступені передлежанняплаценти:
· I ступінь: плацента розташована в нижньому сегменті, край плаценти досягає внутрішнього зіва, але розташований навідстані не менше 3 см від нього;
· II ступінь: нижній край плаценти досягає внутрішнього зіва шийки матки, але не перекриває його;
· III ступінь: нижній край плаценти перекриває внутрішній зів, переходячи на протилежну частину нижнього
сегмента, при цьому розташування плаценти на передній і задній стінці матки асиметрично;
· IV ступінь: плацента симетрично розташована на передній і задній стінках матки, перекриває внутрішній зевсвоей центральною частиною.
Тривалий час класифікація ступеню передлежання передбачала визначення локалізації плаценти на кшталт при відкритті маткового зіва на 4 см і більше. При цьому виділяли:
· Центральне передлежання плаценти (placenta praevia centralis) - внутрішній зів перекритий плацентою, плодниеоболочкі в межах зіву не визначаються;
· Бічне передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) - частина плаценти предлежит в межах внутрішнього зіву поруч з нею знаходяться плодові оболонки, зазвичай шорсткі;
· Крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти розташований біля краю внутреннегозева, в області зіву знаходяться лише плодові оболонки.
Можливість діагностики передлежання як під час вагітності, так і під час пологів за допомогою УЗД позволяетосуществіть розродження до появи кровотечі. У зв'язку з цим остання класифікація втратила своюактуальность, однак для віртуального уявлення про ступінь передлежанняплаценти вона має определённоезначеніе.
Етіологія (ПРИЧИНИ) ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти
Серед причин передлежанняплаценти виділяють два фактори: матковий і плодовий.
Матковий фактор пов'язаний з дистрофічними змінами слизової оболонки матки, в результаті чого відбувається порушення умови плацентации. До дистрофічних змін слизової оболонки матки приводить хронічний ендометрит; значна кількість пологів і абортів в анамнезі, особливо при розвитку післяпологових або післяопераційних ендометритів; наявність рубців на матці після КС або консервативної міомектомії, куріння.
До плодових факторів, що сприяють предлежанию плаценти, відносять зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли нідація в верхніх відділах матки неможлива. При несприятливих умовах нидации плодового яйця спостерігають відхилення в розвитку хоріона - атрофію ворсин в області decidua capsularis. На місці можливого розташування decidua capsularis формується гіллясте хоріон.
У ранні терміни вагітності досить часто відбувається формування гіллястого хоріона в нижніх відділах плодового яйця. У міру збільшення тіла матки, формування і розтягнення нижнього сегмента в кінці II і в III триместрі плацента може зміщуватися, як би «мігрувати» догори до 7-10 см. У момент зсуву плаценти можлива поява в невеликій кількості кров'яних виділень із статевих шляхів.
При передлежанні плаценти в силу недостатнього розвитку слизової матки в нижньому сегменті можливо щільне прикріплення плаценти або істинне прирощення.
Клінічна картина (симптоми) ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти
Головний симптом передлежанняплаценти - кровотеча з статевих шляхів, що виникає раптово серед повного здоров'я, частіше в кінці II-III триместру або з появою перших сутичок. Відповідно крововтраті можливі симптоми геморагічного шоку. Чим більше ступінь передлежанняплаценти, тим раніше відбувається кровотеча. Випливає з статевих шляхів кров яркоалого кольору. Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями; нерідко рецидивує, приводячи до анемії вагітних. На тлі анемії навіть невелика крововтрата може сприяти розвитку геморагічного шоку.
В період формування нижнього сегмента відбувається скорочення м'язових волокон в нижніх відділах матки.
Оскільки плацента не володіє здатністю до скорочення, в результаті зсуву відносно один одного двох поверхонь - ділянки нижнього сегмента і ділянки плаценти - частина останньої відшаровується від стінок матки, оголюючи судини плацентарної площадки; випливає при цьому кров - материнська. Кровотеча може зупинитися лише після закінчення скорочення м'язів, тромбозу судин і припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки відновлюються, кровотеча виникає знову. Інтенсивність кровотечі варіює від масивної до незначної, в залежності від кількості та діаметру пошкодженого судин матки. Кров із судин плацентарної площадки випливає через статеві шляхи, не утворюючи гематом, тому матка безболісна в усіх відділах і не змінює тонусу.
У пологах один з факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти - натяг оболонок в нижньому полюсі плодового яйця, що утримують край плаценти, що не наступної за скороченням нижнього сегмента матки.
Розрив плодових оболонок припиняє натяг, плацента переміщається разом з нижнім сегментом, кровотеча може зупинитися. Додатковим фактором зупинки кровотечі при неповному передлежанні може стати притиснення плаценти опускається в таз головкою плода. При повному передлежанні плаценти мимовільна зупинка кровотечі неможлива, оскільки плацента під час пологів у міру згладжування шийки продовжує відшаровуватися від стінки матки.
Загальний стан вагітної при передлежанні плаценти залежить від величини крововтрати. При цьому необхідно враховувати кров, накопичується в піхві (до 500 мл). Стан плоду залежить від тяжкості анемії або геморагічного шоку при крововтраті. При сильній кровотечі розвивається гостра гіпоксія плода.
При передлежанні плаценти виникають такі ускладнення вагітності:
· Загроза переривання;
· залозодефіцитна анемія;
· Неправильне положення і тазове передлежання плода в силу наявності перешкоди вставляння головки в малийтаз;
· Хронічна гіпоксія і ЗРП за рахунок плацентации в нижньому сегменті і щодо низького кровотоку в цьому отделематкі.
ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти ПРИ ВАГІТНОСТІ
фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ
До клінічних ознак передлежанняплаценти відносять:
· Кров'яні виділення зі статевих шляхів яскравого кольору при безболісної матці;
· Високе стояння передлежачої частини плоду;
· Неправильні положення або тазові передлежання плоду.
При передлежанні плаценти вагінальне дослідження проводити небажано, оскільки може статися отслойкаплаценти, що підсилює кровотечу. При відсутності можливості УЗД вагінальне дослідження осуществляюткрайне обережно. При дослідженні пальпують губчасту тканину між передлежачої частиною і пальцями акушера.
Піхвові дослідження проводять при розгорнутої операційної, що дозволяє негайно провести КС вслучае появи рясних кров'яних виділень.
Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ
Найбільш точним методом вважають трансвагинальную ехографію. Надзвичайно важливо встановити наявність іліотсутствіе глибокого порушення ворсин хоріона в ендоміометрит (placenta adherens, placenta accreta), які чащесочетаются з передлежанням плаценти, ніж з нормальним її розташуванням.
СКРИНІНГ
УЗД дозволяє виявити вагітних з передлежанням плаценти без клінічних проявів.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ З передлежанняплаценти
При передлежанні плаценти встановлюють:
· Наявність або відсутність кров'яних виділень;
· Інтенсивність кровотечі;
· Термін гестації.
При рясних кров'яних виділеннях показано термінове розродження - чревосечение і КС, незалежно від срокагестаціі.
При ультразвукової діагностики передлежанняплаценти і відсутності кров'яних виділень в II тріместребеременності пацієнтку спостерігають в жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється отобщепрінятого стандарту, за винятком додаткового дослідження гемостатичних властивостей крові.
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти під час вагітності
Показання до госпіталізації
У III триместрі вагітності при наявності передлежанняплаценти і відсутності кров'яних виділень питання огоспіталізаціі вирішують індивідуально. Якщо пацієнтка живе недалеко від пологового будинку і може за 5-10 мінутдоехать до нього, то можливе спостереження її лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо местожітельствобеременной значно віддалене від лікувального закладу, вона повинна бути госпіталізована раніше.
Вагітність можна пролонгувати до 37-38 тижнів, після чого при будь-якому варіанті передлежанняплаценти з цельюпрофілактікі масивної кровотечі в плановому порядку проводять КС.
Немедикаментозне лікування
При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі в момент початку родової діяльності в відеісключенія можливе ведення пологів через природні родові шляхи. Розтин плодових оболонок предупреждаетдальнейшую відшарування плаценти опускається в таз головкою. Головка притискає оголений ділянку плацентарної
майданчики до кісток тазу, припиняється кровотеча, далі пологи протікають без ускладнень. При слабких схваткахілі при рухомий над входом в таз голівці після амниотомии доцільно внутрішньовенне введення окситоцину.
При появі або посиленні кровотечі після розтину плідного міхура показано оперативне розродження.
При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та передчасних пологах, нежиттєздатному (порокахразвітія, несумісних з життям) або мертвому плоді після амниотомии і рухомий над входом в малий тазголовке можливе використання кожноголовних щипців по Іванову-Гауса. У разі нееффектівностівмешательства виробляють КС.
Медикаментозне лікування ВАГІТНИХ З передлежанняплаценти
При незначних кров'яних виділеннях здійснюють терапію, спрямовану на збереження вагітності підконтролем гемостазу в стаціонарі. Вводять спазмолітики, b-адреноміметики. При виявленні дефектів гемостазавводят свіжозамороженої плазми, дезагрегаціонние препарати (дипіридамол, пентоксифілін) лекарственниесредства, спрямовані на активацію гемостазу і поліпшення мікроциркуляції. Одночасно проводятантіанеміческую терапію, здійснюють ультразвуковий контроль розташування плаценти.
Хірургічне лікування
Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі, аж до масивного, яке зумовлене порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, гдерасполагается плацентарна майданчик. Причиною кровотечі може бути також часто спостерігається при етойпатологіі щільне прикріплення або прирощення (вростання) плаценти.
При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин в нижньому сегменті матки. У цьомувипадку роблять розріз скальпелем на матці і плаценті, продовжують його в сторону ножицями, які не відшаровуючись плацентуот стінки матки, швидко витягають плід і відокремлюють плаценту рукою від стінки матки.
Початківець роботу лікар для зниження крововтрати може призвести корпоральное кесарів розтин.
Якщо при операції кесарів розтин виникає масивна кровотеча, що не припиняється після ушивання розрізу на матці івведенія утеротоніческіх лікарських препаратів, на нижній сегмент накладають стягують або матрасниешви; при відсутності ефекту здійснюють перев'язку маткових, яєчникових, а потім внутрішніх подвздошнихартерій. Якщо кровотеча продовжується, роблять екстирпацію матки.
При наявності ангіографічної установки проводять емболізацію маткових артерій відразу після вилучення плоду зметою профілактики масивної кровотечі. Втручання доцільно при своєчасній ультразвуковойдіагностіке прирощення плаценти. У цьому випадку на операційному столі перед чревосечением осуществляюткатетерізацію маткових артерій, а після вилучення плоду - їх емболізацію. Згодом можна або іссечьчасть нижнього сегмента, або прошити поверхню матки, де було прирощення плаценти. Якщо при врастанііемболізацію судин здійснити неможливо, для зниження крововтрати роблять екстирпацію матки безотделенія плаценти.
Під час оперативного розродження при наявності апарату «Cell saver» проводять збір крові для последующейреінфузіі. Одночасно здійснюють інфузійно-трансфузійної терапії (див. Розділ «Геморагічний шок»).
Під час КС, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі, аж до масивного, що обумовлено порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де расположенаплацентарная майданчик. Причиною кровотечі може також бути щільне прикріплення або прирощення (вростання) плаценти.
При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або післяпологовому періоді можливо маточноекровотеченіе, обумовлене гіпотонією або атонією нижнього маткового сегмента або розривом шийки матки післяпол через природні родові шляхи. Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки в концевторого періоду пологів або під час КС після вилучення плоду вводять утеротонические кошти: окситоцин або ПГ (динопростон, динопрост) внутрішньовенно протягом 3-4 ч.
Обов'язковий огляд шийки матки за допомогою дзеркал після пологів через природні родові шляхи, так какпредлежаніе плаценти часто супроводжується розривами.
З огляду на велику небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань в післяопераційному періоді показаноінтраопераціонное (після стискання пуповини) профілактичне введення антибіотиків широкого спектрадействія, яке триває в післяопераційному періоді.
Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Незалежно від способу розродження необхідна присутність неонатолога, оскільки дитина можетродіться в стані асфіксії.
ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЛЕЖАННЯ плаценти
Оскільки передлежання плаценти частіше виникає у багато народжують з внутрішньоматковими втручаннями ванамнезе, зниження числа абортів, необґрунтованих консервативних міомектомії, частоти КС за счётраціонального ведення пологів будуть сприяти зниженню частоти неправильного прикріплення плаценти.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Будинки вагітна повинна дотримуватися певного режиму (виключити фізичне навантаження, поїздки, половуюжізнь). Необхідно регулярно (через 3-4 тижні) проводити УЗД для того, щоб простежити міграцію плаценти.
Вагітна і її родичі повинні знати, в який лікувальний заклад слід екстрено транспортіроватьбеременную при появі кров'яних виділень, особливо масивних.
при передлежанні плаценти внутрішній зів може перекриватися повністю і частково, в залежності від виду передлежання. Так при центральному передлежанні внутрішній зів перекритий повністю, а при бічному і крайовому на одну і дві третини відповідно.
Незалежно від ступеня перекриття зіву, вагітним жінкам слід дотримуватися наступний правил:
1. Виключити фізичні навантаження.
Щоб не провокувати маткова кровотеча рекомендується не піднімати тяжкості ( більше 1 кг), Не бігати, не робити різких рухів.2. Уникати емоційної напруги.
Вагітній жінці рекомендується уникати негативних емоцій, хвилювань і інших станів, які можуть стати причиною гіпертонусу ( підвищеного тонусу) І збудливості матки. При цьому підвищується ризик маткових скорочень, що може призвести до передчасних пологів. Щоб уникнути нервової напруги рекомендується частіше бувати на свіжому повітрі, а спати вагітна жінка повинна від 8 до 10 годин на добу.3. Виключити заняття сексом.
Заняття сексом категорично протипоказані при передлежанні плаценти. Незалежно від ступеня передлежання, статеві контакти слід виключити, так як розташована у маточного зіва плацентарна тканина може бути травмована і, як наслідок, почнеться кровотеча.4. Обов'язкова госпіталізація при кровотечі.
При першому ж кровотечі ( навіть незначному) Рекомендується обов'язкова госпіталізація. Подальша тактика ведення залежить від ступеня крововтрати і терміну вагітності. Якщо термін вагітності складає більше 24 тижнів, а кровотеча було помірним, то необхідно подальше стаціонарне ( у лікарні) Спостереження до дозволу пологів. Тактика лікування залежить від супутніх ускладнень. При гіпертонусі матки призначаються препарати знижують тонус, приПлацента - це зв'язок дитини з матір'ю, саме за допомогою неї плід отримує харчування і кисень з організму мами, віддаючи, в свою чергу, продукти обміну.
Від стану плаценти безпосередньо залежить наскільки правильно буде розвиватися вагітність, а в деяких випадках, і життя плоду. Тому, коли у вагітної діагностується передлежання плаценти - за нею організовується пильно спостереження лікарів.
Яке буває передлежання плаценти
1. Передлежання по передній стінці. Це скоріше не діагноз, а просто констатація факту і зовсім не обов'язково, що за цим послідують якісь ускладнення, хоча і ризик їх розвитку не можна виключити зовсім. В ідеалі плацента повинна розташовуватися по задній стінці матки, так як саме в цьому місці матка найменше піддається змінам під час вагітності.
Передня ж стінка інтенсивно розтягується, стоншується, що і може призвести до відшарування плаценти або її подальшого зсуву до маткового зіву. Детальніше про передлежанні по передній стінці →
2. Нижня передлежання плаценти. У нормі плацента розташовується на дні матки. Ми знаємо, що маточне дно знаходиться зверху, отже, зів - знизу. При низькому розташуванні плаценти (низькій плацентації) - вона прикріплюється ближче до зіва, не доходячи до нього менш, ніж на 6 см.
У цьому випадку можливо 2 варіанти розвитку подій: або плацента ще більш опуститься, і можна буде говорити про повне або часткове передлежанні, або вона підніметься вгору до дну разом з збільшуються в розмірі стінками матки. При низькій плацентації, як правило, без проблем проходять природні пологи. Детальніше про нижньому передлежанні →
3. Неповне (часткове) передлежання плаценти. Виділяють два види цього предлежания: бічне і крайове. При бічному передлежанні плацента перекриває внутрішній зів (вихід з тіла матки в шийку) на 2/3. При крайовому - на 1/3. Не варто панікувати, якщо вам поставили діагноз «часткове передлежання».
Дуже часто плацента переміщається в правильне положення до пологів. Є висока ймовірність того, що пологи успішно проходять природним шляхом, однак все вирішується індивідуально в кожному випадку. Детальніше про частковому передлежанні →
4. Повний (центральне) передлежання. Найважчий випадок аномального розташування плаценти. Плацентарна тканина повністю перекриває матковий зів, тобто дитина просто не зможе вийти в родові шляхи. Крім того, патологія небезпечна і для життя матері, так як область зіву - сама розтяжна частина матки, чого не скажеш про плаценті.
Матка збільшується в розмірах і відбувається відшарування плацентарної тканини, яка не може так само ефективно і швидко розтягуватися. Порушується цілісність судин, що призводить до сильних кровотеч, які при повному передлежанні плаценти можуть початися вже з другого триместру і турбувати жінку до самих пологів. Пологи можливі тільки шляхом кесаревого розтину. Детальніше про повне передлежанні →
Причини передлежанняплаценти
Основною причиною є порушення цілісності ендометрія - слизового шару матки. Запліднена яйцеклітина не може прикріпитися в самому відповідному для цього місці -на дні. Саме там матка найменше розтягується і може забезпечити якісний обмін речовин між матір'ю і плодом за рахунок хорошого кровопостачання.
Однак через хвороби серцево-судинної або інших систем організму матері, кровопостачання дна може бути порушено, і плодове яйце відправитися шукати більш підходяще місце для імплантації.
Також воно не зможе прикріпитися, якщо на тілі матки є рубці та інші пошкодження ендометрія. Зазвичай подібні деформації з'являються в результаті гінекологічних вискоблювання, наприклад, при аборті.
Але проблема може бути не тільки в репродуктивній системі матері. В разі відставання розвитку плодового яйця, воно може не дістатися до дна матки, прикрепившись відразу після входу в неї - в області внутрішнього зіву.
Симптоми і ускладнення
Основним симптомом і ускладненням одночасно є кровотеча. Воно викликається відшаруванням плаценти: деяка область плаценти «відривається» від матки, пошкоджуючи судини. Примітно, що при низькій плацентації кровотеча внутрішньо, виражене у вигляді гематоми. У всіх інших випадках - це вагінальна кровотеча.
При частковому передлежанні плаценти кровотечі починаються на пізніх термінах вагітності, при повному - з другого триместру. Крім безпосередньо зростання матки, спровокувати кровотечу можуть активні фізичні навантаження, секс, гінекологічний оглянь і тонус матки.
В результаті регулярних, рясних кровотеч у жінки можуть розвинутися гіпотонія -стабільності знижене тиск, і анемія - низький рівень гемоглобіну. Тому вагітні з передлежанням повинні перебувати під контролем лікарів і постійно проходити обстеження. При кровотечах і повному передлежанні плаценти після 24 тижнів жінка поміщається в стаціонар, де отримує допоміжне лікування.
У деяких, на щастя рідкісних, випадках передлежання плаценти призводить до загибелі плоду.
Лікування передлежанняплаценти
Медикаментозного лікування плаценти не існує. Лікарі ніяк не можуть поклеїти на цю патологію. Єдиний вихід із ситуації - спостерігати вагітну, спробувати усунути супутні захворювання, так як будь-який негативний фактор може погіршити стан, нейтралізувати кровотечі, знімати тонус матки.
Часто при передлежанні плаценти, особливо центральному, ускладненому кровотечами, призначають строгий постільний режим в умовах стаціонару.
Пологи при передлежанні плаценти
Основну небезпеку в пологах передлежання плаценти являє тим, що при сутичках плацента може повністю відшаруватися, а це призведе до гострої гіпоксії плода, кровотечі, небезпечної для життя матері і необхідності екстреного проведення оперативного розродження.
Як вже говорилося вище, природні пологи при низькому передлежанні практично не викликають побоювань. При неповному передлежанні - кожен випадок розглядається індивідуально. Центральне передлежання плаценти - це завжди кесарів розтин на терміні 38 тижнів.
Крім того, існує ймовірність ускладнень після пологів. а саме початку кровотечі. Якщо кровотеча неможливо зупинити, проводять видалення матки, проте це поодинокі дуже важкі випадки, коли на кону стоїть життя матері.
Як вести себе вагітної при передлежанні плаценти
Майбутня мама з діагнозом «передлежання плаценти» повинна оберігати себе від фізичних і емоційних навантажень. Потрібно виключити різкі рухи, стреси, перевтоми. Звичайно, це не просто, враховуючи наш ритм життя, однак від цього залежить життя її дитини.
Жінці необхідний повноцінний сон, денний відпочинок, свіже повітря і емоційний спокій. Незайвим буде переглянути свій раціон, додавши в нього продукти, багаті залізом. Для тих, кого турбують часті кровотечі - це необхідність. Крім того, не можна допускати виникнення запорів. Детальніше про те, як впоратися з запорами при вагітності →
Передлежання плаценти досить серйозна патологія, яка не може не викликати у майбутньої мами тривогу. Але вона просто зобов'язана взяти себе в руки і ретельно дбає про себе і свою дитину. Тим більше, що сьогодні переважна більшість вагітностей, ускладнених передлежанням, переносяться легко завдяки медичної допомоги, і закінчуються успішними пологами.
Джерела: http://mama66.ru/pregn/774
Коментарів поки немає!
Передлежання плаценти ( placenta praevia) -Розташування плаценти в нижньому сегменті матки в області внутрішнього зіву ( prae - перед і via - на шляху).
Плацента може перекривати внутрішній зів повністю або частково.
Частота передлежанняплаценти залежить від терміну вагітності. До 24 тижнів передлежання плаценти зустрічається частіше (до 28%). Після 24 тижнів його частота знижується до 18% і перед пологами - до 0,2-3,0%, так як плацента переміщається вгору ( "міграція плаценти").
Ступінь передлежанняплаценти визначається розкриттям шийки матки і може змінюватися протягом пологів.
Під час вагітності розрізняють:
Повне передлежання плаценти, коли вона повністю перекриває внутрішній зів (рис. 24.1, а);
Неповне (часткове) передлежання, коли внутрішній зів перекритий частково або плацента доходить до нього нижнім краєм (рис. 24.1, б, в);
Низьке передлежання плаценти, коли вона розташовується на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва (рис. 24.1, г).
Мал. 24.1. Варіанти предлежания плаценти.А - повне; Б - бічне (неповне, часткове); В - крайове (неповне); Г - низьке прикріплення плаценти
Варіант передлежанняплаценти під час вагітності визначається за допомогою УЗД. За даними трансвагінальної ехографії в даний час виділяють чотири ступені передлежанняплаценти (рис. 24.2):
Мал. 24.2. Ступінь передлежанняплаценти за даними УЗД (схема) пояснення в тексті.
I ступінь - плацента розташована в нижньому сегменті, її край не досягає внутрішнього зіва, але розташовується на відстані не менше 3 см від нього;
II ступінь - нижній край плаценти досягає внутрішнього зіва шийки матки, але не перекриває його;
III ступінь - нижній край плаценти перекриває внутрішній зів, переходячи на протилежну частину нижнього сегмента, її розташування на передній і задній стінках матки асиметрично;
IV ступінь - плацента симетрично розташована на передній і задній стінках матки, перекриваючи внутрішній зів своєї центральною частиною.
Тривалий час класифікація ступеня передлежанняплаценти передбачала її локалізацію в процесі пологів при розкритті шийки матки на 4 см і більше. При цьому виділяли:
Центральне передлежання плаценти ( placenta praevia centralis) - внутрішній зів перекритий плацентою, плодові оболонки в межах зіву не визначаються (див. Рис. 24.1, а);
Бокове передлежання плаценти ( placenta praevia lateralis) - частина плаценти предлежит в межах внутрішнього зіву і поруч з нею знаходяться плодові оболонки, зазвичай шорсткі (рис. 24.1, б);
Крайове передлежання плаценти ( placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти розташований у країв внутрішнього зіва, в області зіву знаходяться лише плодові оболонки (рис. 24.1, в).
В даний час передлежання плаценти як під час вагітності, так і під час пологів діагностують за допомогою УЗД. Це дозволяє родоразрешена вагітну до кровотечі. У зв'язку з цим вищевказана класифікація втратила актуальність, але для уявлення про ступінь передлежанняплаценти вона має певне значення.
В етіологіїпередлежанняплаценти мають значення зміни в матці і особливості трофобласта.
Матковий фактор пов'язаний з дистрофічними змінами слизової оболонки матки, в результаті чого порушуються умови плацентации. До дистрофічних змін у слизовій оболонці матки призводять хронічний ендометрит; значне число пологів і абортів в анамнезі, особливо при післяпологових або післяопераційних ендометритах; рубці на матці після кесаревого розтину або міомектомії, куріння.
До плодових факторів, що сприяють предлежанию плаценти, відносять зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли його нідація в верхніх відділах матки неможлива.
При несприятливих умовах нидации плодового яйця спостерігаються відхилення в розвитку хоріона - відбувається атрофія його ворсин в області decidua capsularis. На місці можливого розташування decidua capsularis формується гіллясте хоріон.
В силу невідомих до кінця причин в ранні терміни вагітності гіллясте хоріон щодо часто формується в нижніх відділах плодового яйця. У міру збільшення тіла матки, формування і розтягнення нижнього сегмента в кінці II і в III триместрі плацента може переміщатися (мігрувати) догори до 7-10 см. У момент зсуву плаценти можлива поява невеликих кров'яних виділень із статевих шляхів.
При передлежанні плаценти в силу недостатнього розвитку слизової матки можливо щільне прикріплення плаценти або її істинне прирощення.
Клінічна картина.Основним симптомом передлежання плаценти є кровотеча з статевих шляхів, яке з'являється раптово серед повного здоров'я, частіше в кінці II-III триместрів або з появою перших сутичок. При масивної крововтрати розвивається геморагічний шок. Чим більший ступінь передлежанняплаценти, тим раніше з'являється кровотеча. Випливає з статевих шляхів кров яскраво-червоного кольору. Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями. Воно нерідко рецидивує, приводячи до анемії вагітних. На тлі анемії відносно невелика крововтрата може сприяти розвитку геморагічного шоку.
Кровотеча обумовлено відшаруванням плаценти від стінки матки в період формування нижнього сегмента, коли відбувається скорочення м'язових волокон в нижніх відділах матки. Оскільки плацента не володіє здатністю до скорочення, в результаті зсуву відносно один одного ділянки нижнього сегмента матки і ділянки плаценти її ворсинки відриваються від стінок матки, оголюючи судини плацентарної площадки. При цьому випливає материнська кров (рис. 24.3). Кровотеча може зупинитися лише після закінчення скорочення м'язів, тромбозу судин і припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки відновлюються, кровотеча виникає знову.
Мал. 24.3. Відшарування передлежачої плаценти.1 - пуповина; 2 - плацента; 3 - плацентарна майданчик; 4 - ділянка відшарування; 5 - внутрішній матковий зів; 6 - сечовий міхур; 7 - передній звід; 8 - зовнішній матковий зів; 9 - заднє склепіння піхви; 10 - піхву Інтенсивність кровотечі може бути різною, вона залежить від кількості та діаметру пошкодженого судин матки.
Кров із судин плацентарної площадки випливає через статеві шляхи, не утворюючи гематом, тому матка залишається безболісною у всіх відділах, її тонус не змінюється.
З початком пологової діяльності одним з факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти є натяг оболонок в нижньому полюсі плодового яйця, які утримують край плаценти, і вона не слід за скороченням нижнього сегмента матки. Розрив плодових оболонок сприяє усуненню їх натягу, плацента переміщається разом з нижнім сегментом, і кровотеча може зупинитися. Додатковим фактором зупинки кровотечі при неповному передлежанні плаценти може бути її притиснення опускається в таз головкою плода. При повному передлежанні плаценти мимовільна зупинка кровотечі неможлива, оскільки плацента під час пологів у міру згладжування шийки продовжує відшаровуватися від стінки матки.
Загальний стан вагітної при передлежанні плаценти визначається величиною крововтрати. Необхідно враховувати і кров, яка може накопичуватися в піхву (до 500 мл).
Стан плоду залежить від тяжкості анемії або геморагічного шоку при крововтраті. При сильній кровотечі розвивається гостра гіпоксія.
Перебіг вагітності.При передлежанні плаценти можливі:
Загроза переривання вагітності;
Залозодефіцитна анемія;
Неправильне положення і тазове передлежання плода через перешкоди вставляння головки до входу в малий таз;
Хронічна гіпоксія і затримка росту плода в результаті плацентации в нижньому сегменті і щодо низького кровотоку в цьому відділі матки.
Діагностика.Основним методом діагностики як передлежанняплаценти, так і його варіанти є УЗД. Найбільш точний метод - трансвагінальна ехографія.
Піхвові дослідження при передлежанні плаценти проводити не рекомендується, так як воно може привести до подальшої відшарування плаценти, посилюючи кровотеча. При відсутності можливості УЗД вагінальне дослідження проводять вкрай обережно. При дослідженні пальпується губчаста тканина між передлежачої частиною і пальцями акушера. Піхвові дослідження проводять при розгорнутій операційній, що дозволяє негайно провести кесарів розтин в разі сильної кровотечі.
Тактика ведення вагітності та пологівпри передлежанні плаценти визначається терміном вагітності, наявністю кров'яних виділень і їх інтенсивністю.
підII триместрі вагітності при передлежанні плаценти за результатами УЗД і за відсутності кров'яних виділень пацієнтка спостерігається в жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється від загальноприйнятого стандарту, за винятком додаткового визначення показників гемостазу в крові. Вагітній рекомендують виключення фізичних навантажень, поїздок, статевого життя. Регулярно (через 3-4 тижні) слід проводити УЗД, щоб простежити міграцію плаценти.
При появі кров'яних виділень жінку госпіталізують. Подальша тактика визначається величиною крововтрати і локалізацією плаценти. При масивної крововтрати проводиться мале кесарів розтин; при незначних кров'яних виділеннях - терапія, спрямована на збереження вагітності під контролем показників гемостазу. Лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, введення спазмолітиків. Залежно від показників гемостазу проводять замісну (свіжозаморожена плазма), дезагрегаціонние (курантил, трентал) терапію або використання лікарських препаратів, спрямованих на активацію гемостазу і поліпшення мікроциркуляції (дицинон). Одночасно проводять антианемічні терапію. Здійснюється ультразвуковий контроль за розташуванням плаценти.
ВIII триместрі вагітності при передлежанні плаценти без кров'яних виділень питання про госпіталізацію вирішується індивідуально. Якщо пацієнтка живе недалеко від пологового будинку і може за 5-10 хв доїхати до нього, то можливо її спостереження лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо місце проживання вагітної значно віддалене від лікувального закладу, її потрібно госпіталізувати раніше.
При рясних кров'яних виділеннях показано термінове розродження -
чревосечение і кесарів розтин в нижньому матковому сегменті незалежно від терміну вагітності.
При відсутності кров'яних виділень можливо пролонгування вагітності до 37-38 тижнів, після чого при будь-якому варіанті передлежанняплаценти з метою профілактики масивної кровотечі в плановому порядку проводиться кесарів розтин. Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі аж до масивного, яке зумовлене порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де розташовується плацентарна майданчик. Причиною кровотечі може бути також часто спостерігається при цій патології щільне прикріплення або прирощення плаценти.
При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин в нижньому сегменті матки. У цьому випадку необхідно зробити розріз на матці і плаценті і продовжити його в сторону, не відшаровуючись плаценту від стінки матки. Швидко витягти плід і відокремити в подальшому плаценту від стінки матки рукою.
Початківець лікар для зниження крововтрати може призвести корпоральное кесарів розтин.
Якщо в процесі кесаревого розтину з'являється масивна кровотеча, яка не купірується після ушивання розрізу на матці і введення утеротоніческіх коштів, необхідна перев'язка клубовихартерій. При відсутності ефекту доводиться вдаватися до екстирпації матки.
При наявності ангіографічної установки виробляють емболізацію маткових артерій відразу після вилучення плоду з метою профілактики масивної кровотечі. Вона особливо доцільна при своєчасній ультразвукової діагностики обертання плаценти під час вагітності. При виявленні такого на операційному столі перед чревосечением роблять катетеризацію маткових артерій і після вилучення плоду -
їх емболізацію. Емболізація маткових артерій дає можливість при істинному збільшенні (вростання) плаценти зробити операцію, що збереже: посікти частина нижнього сегмента і накласти шви на дефект, зберігши матку. Якщо емболізацію судин здійснити неможливо, то при вростання для зниження крововтрати слід провести екстирпацію матки, але не відділить плаценту.
Під час оперативного розродження апаратом для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові збирають кров для подальшої реінфузії.
При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі з початком пологової діяльності можливе ведення пологів через природні родові шляхи, своєчасно розкриваючи плодові оболонки, що попереджає подальше відшарування плаценти. Тому ж сприяє опускається в таз голівка, яка притискає оголений ділянку плацентарної площадки до тканин матки. В результаті кровотеча припиняється, і далі пологи проходять без ускладнень. При слабких сутичках або при рухомий над входом в таз голівці після амниотомии доцільно внутрішньовенне введення окситоцину (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Поява або посилення кровотечі після розтину плідного міхура є показанням для оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.
При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та передчасних пологах, нежиттєздатному (пороки розвитку, несумісні з життям) або мертвому плоді після амниотомии і рухомий над входом в малий таз голівці можливе використання шкірно-головних щипців по Іванову-Гауса. У разі їх неефективності проводиться кесарів розтин.
У минулому для припинення відшарування плаценти застосовували поворот плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (поворот по Брекстон Гікса). Ця складна і небезпечна для матері і плоду операція була розрахована на те, що після повороту плода на ніжку сідниці притиснуть плаценту до тканин матки, в результаті чого кровотеча може зупинитися.
При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або післяпологовому періоді можливо маткова кровотеча, обумовлене:
Гіпотонією або атонією нижнього маткового сегмента;
Частковим щільним прикріпленням або вростанням плаценти;
Розривом шийки матки після пологів через природні родові шляхи.
Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки в кінці другого періоду пологів або під час кесаревого розтину після вилучення плоду вводять утеротонические кошти: окситоцин або простагландин (ензапрост) внутрішньовенно протягом 3-4 ч.
Після пологів через природні родові шляхи обов'язково оглядають шийку матки в дзеркалах, так як передлежання плаценти сприяє її розривів.
Незалежно від способу розродження необхідна присутність неонатолога, оскільки плід може народитися в стані асфіксії.
Зважаючи на значну небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань в післяопераційному періоді у матері показано інтраопераційне (після стискання пуповини) профілактичне введення їй антибіотиків широкого спектру дії, яке продовжують в післяопераційному періоді (5-6 днів).
