Передлежання плаценти 48мм що означає. Що робити при передлежанні плаценти (хоріона): крайовому, центральному, низькому, повному? Виключити заняття сексом
при передлежанні плаценти внутрішній зів може перекриватися повністю і частково, в залежності від виду передлежання. Так при центральному передлежанні внутрішній зів перекритий повністю, а при бічному і крайовому на одну і дві третини відповідно.
Незалежно від ступеня перекриття зіву, вагітним жінкам слід дотримуватися наступний правил:
1. Виключити фізичні навантаження.
Щоб не провокувати маткова кровотеча рекомендується не піднімати тяжкості ( більше 1 кг), Не бігати, не робити різких рухів.2. Уникати емоційної напруги.
Вагітній жінці рекомендується уникати негативних емоцій, хвилювань і інших станів, які можуть стати причиною гіпертонусу ( підвищеного тонусу) І збудливості матки. При цьому підвищується ризик маткових скорочень, що може призвести до передчасних пологів. Щоб уникнути нервової напруги рекомендується частіше бувати на свіжому повітрі, а спати вагітна жінка повинна від 8 до 10 годин на добу.3. Виключити заняття сексом.
Заняття сексом категорично протипоказані при передлежанні плаценти. Незалежно від ступеня передлежання, статеві контакти слід виключити, так як розташована у маточного зіва плацентарна тканина може бути травмована і, як наслідок, почнеться кровотеча.4. Обов'язкова госпіталізація при кровотечі.
При першому ж кровотечі ( навіть незначному) Рекомендується обов'язкова госпіталізація. Подальша тактика ведення залежить від ступеня крововтрати і терміну вагітності. Якщо термін вагітності складає більше 24 тижнів, а кровотеча було помірним, то необхідно подальше стаціонарне ( у лікарні) Спостереження до дозволу пологів. Тактика лікування залежить від супутніх ускладнень. При гіпертонусі матки призначаються препарати знижують тонус, приПлацента - це зв'язок дитини з матір'ю, саме за допомогою неї плід отримує харчування і кисень з організму мами, віддаючи, в свою чергу, продукти обміну.
Від стану плаценти безпосередньо залежить наскільки правильно буде розвиватися вагітність, а в деяких випадках, і життя плоду. Тому, коли у вагітної діагностується передлежання плаценти - за нею організовується пильно спостереження лікарів.
Яке буває передлежання плаценти
1. Передлежання по передній стінці. Це скоріше не діагноз, а просто констатація факту і зовсім не обов'язково, що за цим послідують якісь ускладнення, хоча і ризик їх розвитку не можна виключити зовсім. В ідеалі плацента повинна розташовуватися по задній стінці матки, так як саме в цьому місці матка найменше піддається змінам під час вагітності.
Передня ж стінка інтенсивно розтягується, стоншується, що і може призвести до відшарування плаценти або її подальшого зсуву до маткового зіву. Детальніше про передлежанні по передній стінці →
2. Нижня передлежання плаценти. У нормі плацента розташовується на дні матки. Ми знаємо, що маточне дно знаходиться зверху, отже, зів - знизу. При низькому розташуванні плаценти (низькій плацентації) - вона прикріплюється ближче до зіва, не доходячи до нього менш, ніж на 6 см.
У цьому випадку можливо 2 варіанти розвитку подій: або плацента ще більш опуститься, і можна буде говорити про повне або часткове передлежанні, або вона підніметься вгору до дну разом з збільшуються в розмірі стінками матки. При низькій плацентації, як правило, без проблем проходять природні пологи. Детальніше про нижньому передлежанні →
3. Неповне (часткове) передлежання плаценти. Виділяють два види цього предлежания: бічне і крайове. При бічному передлежанні плацента перекриває внутрішній зів (вихід з тіла матки в шийку) на 2/3. При крайовому - на 1/3. Не варто панікувати, якщо вам поставили діагноз «часткове передлежання».
Дуже часто плацента переміщається в правильне положення до пологів. Є висока ймовірність того, що пологи успішно проходять природним шляхом, однак все вирішується індивідуально в кожному випадку. Детальніше про частковому передлежанні →
4. Повний (центральне) передлежання. Найважчий випадок аномального розташування плаценти. Плацентарна тканина повністю перекриває матковий зів, тобто дитина просто не зможе вийти в родові шляхи. Крім того, патологія небезпечна і для життя матері, так як область зіву - сама розтяжна частина матки, чого не скажеш про плаценті.
Матка збільшується в розмірах і відбувається відшарування плацентарної тканини, яка не може так само ефективно і швидко розтягуватися. Порушується цілісність судин, що призводить до сильних кровотеч, які при повному передлежанні плаценти можуть початися вже з другого триместру і турбувати жінку до самих пологів. Пологи можливі тільки шляхом кесаревого розтину. Детальніше про повне передлежанні →
Причини передлежанняплаценти
Основною причиною є порушення цілісності ендометрія - слизового шару матки. Запліднена яйцеклітина не може прикріпитися в самому відповідному для цього місці -на дні. Саме там матка найменше розтягується і може забезпечити якісний обмін речовин між матір'ю і плодом за рахунок хорошого кровопостачання.
Однак через хвороби серцево-судинної або інших систем організму матері, кровопостачання дна може бути порушено, і плодове яйце відправитися шукати більш підходяще місце для імплантації.
Також воно не зможе прикріпитися, якщо на тілі матки є рубці та інші пошкодження ендометрія. Зазвичай подібні деформації з'являються в результаті гінекологічних вискоблювання, наприклад, при аборті.
Але проблема може бути не тільки в репродуктивній системі матері. В разі відставання розвитку плодового яйця, воно може не дістатися до дна матки, прикрепившись відразу після входу в неї - в області внутрішнього зіву.
Симптоми і ускладнення
Основним симптомом і ускладненням одночасно є кровотеча. Воно викликається відшаруванням плаценти: деяка область плаценти «відривається» від матки, пошкоджуючи судини. Примітно, що при низькій плацентації кровотеча внутрішньо, виражене у вигляді гематоми. У всіх інших випадках - це вагінальна кровотеча.
При частковому передлежанні плаценти кровотечі починаються на пізніх термінах вагітності, при повному - з другого триместру. Крім безпосередньо зростання матки, спровокувати кровотечу можуть активні фізичні навантаження, секс, гінекологічний оглянь і тонус матки.
В результаті регулярних, рясних кровотеч у жінки можуть розвинутися гіпотонія -стабільності знижене тиск, і анемія - низький рівень гемоглобіну. Тому вагітні з передлежанням повинні перебувати під контролем лікарів і постійно проходити обстеження. При кровотечах і повному передлежанні плаценти після 24 тижнів жінка поміщається в стаціонар, де отримує допоміжне лікування.
У деяких, на щастя рідкісних, випадках передлежання плаценти призводить до загибелі плоду.
Лікування передлежанняплаценти
Медикаментозного лікування плаценти не існує. Лікарі ніяк не можуть поклеїти на цю патологію. Єдиний вихід із ситуації - спостерігати вагітну, спробувати усунути супутні захворювання, так як будь-який негативний фактор може погіршити стан, нейтралізувати кровотечі, знімати тонус матки.
Часто при передлежанні плаценти, особливо центральному, ускладненому кровотечами, призначають строгий постільний режим в умовах стаціонару.
Пологи при передлежанні плаценти
Основну небезпеку в пологах передлежання плаценти являє тим, що при сутичках плацента може повністю відшаруватися, а це призведе до гострої гіпоксії плода, кровотечі, небезпечної для життя матері і необхідності екстреного проведення оперативного розродження.
Як вже говорилося вище, природні пологи при низькому передлежанні практично не викликають побоювань. При неповному передлежанні - кожен випадок розглядається індивідуально. Центральне передлежання плаценти - це завжди кесарів розтин на терміні 38 тижнів.
Крім того, існує ймовірність ускладнень після пологів. а саме початку кровотечі. Якщо кровотеча неможливо зупинити, проводять видалення матки, проте це поодинокі дуже важкі випадки, коли на кону стоїть життя матері.
Як вести себе вагітної при передлежанні плаценти
Майбутня мама з діагнозом «передлежання плаценти» повинна оберігати себе від фізичних і емоційних навантажень. Потрібно виключити різкі рухи, стреси, перевтоми. Звичайно, це не просто, враховуючи наш ритм життя, однак від цього залежить життя її дитини.
Жінці необхідний повноцінний сон, денний відпочинок, свіже повітря і емоційний спокій. Незайвим буде переглянути свій раціон, додавши в нього продукти, багаті залізом. Для тих, кого турбують часті кровотечі - це необхідність. Крім того, не можна допускати виникнення запорів. Детальніше про те, як впоратися з запорами при вагітності →
Передлежання плаценти досить серйозна патологія, яка не може не викликати у майбутньої мами тривогу. Але вона просто зобов'язана взяти себе в руки і ретельно дбає про себе і свою дитину. Тим більше, що сьогодні переважна більшість вагітностей, ускладнених передлежанням, переносяться легко завдяки медичної допомоги, і закінчуються успішними пологами.
Джерела: http://mama66.ru/pregn/774
Коментарів поки немає!
Передлежання плаценти ( placenta praevia) -Розташування плаценти в нижньому сегменті матки в області внутрішнього зіву ( prae - перед і via - на шляху).
Плацента може перекривати внутрішній зів повністю або частково.
Частота передлежанняплаценти залежить від терміну вагітності. До 24 тижнів передлежання плаценти зустрічається частіше (до 28%). Після 24 тижнів його частота знижується до 18% і перед пологами - до 0,2-3,0%, так як плацента переміщається вгору ( "міграція плаценти").
Ступінь передлежанняплаценти визначається розкриттям шийки матки і може змінюватися протягом пологів.
Під час вагітності розрізняють:
Повне передлежання плаценти, коли вона повністю перекриває внутрішній зів (рис. 24.1, а);
Неповне (часткове) передлежання, коли внутрішній зів перекритий частково або плацента доходить до нього нижнім краєм (рис. 24.1, б, в);
Низьке передлежання плаценти, коли вона розташовується на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва (рис. 24.1, г).
Мал. 24.1. Варіанти предлежания плаценти.А - повне; Б - бічне (неповне, часткове); В - крайове (неповне); Г - низьке прикріплення плаценти
Варіант передлежанняплаценти під час вагітності визначається за допомогою УЗД. За даними трансвагінальної ехографії в даний час виділяють чотири ступені передлежанняплаценти (рис. 24.2):
Мал. 24.2. Ступінь передлежанняплаценти за даними УЗД (схема) пояснення в тексті.
I ступінь - плацента розташована в нижньому сегменті, її край не досягає внутрішнього зіва, але розташовується на відстані не менше 3 см від нього;
II ступінь - нижній край плаценти досягає внутрішнього зіва шийки матки, але не перекриває його;
III ступінь - нижній край плаценти перекриває внутрішній зів, переходячи на протилежну частину нижнього сегмента, її розташування на передній і задній стінках матки асиметрично;
IV ступінь - плацента симетрично розташована на передній і задній стінках матки, перекриваючи внутрішній зів своєї центральною частиною.
Тривалий час класифікація ступеня передлежанняплаценти передбачала її локалізацію в процесі пологів при розкритті шийки матки на 4 см і більше. При цьому виділяли:
Центральне передлежання плаценти ( placenta praevia centralis) - внутрішній зів перекритий плацентою, плодові оболонки в межах зіву не визначаються (див. Рис. 24.1, а);
Бокове передлежання плаценти ( placenta praevia lateralis) - частина плаценти предлежит в межах внутрішнього зіву і поруч з нею знаходяться плодові оболонки, зазвичай шорсткі (рис. 24.1, б);
Крайове передлежання плаценти ( placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти розташований у країв внутрішнього зіва, в області зіву знаходяться лише плодові оболонки (рис. 24.1, в).
В даний час передлежання плаценти як під час вагітності, так і під час пологів діагностують за допомогою УЗД. Це дозволяє родоразрешена вагітну до кровотечі. У зв'язку з цим вищевказана класифікація втратила актуальність, але для уявлення про ступінь передлежанняплаценти вона має певне значення.
В етіологіїпередлежанняплаценти мають значення зміни в матці і особливості трофобласта.
Матковий фактор пов'язаний з дистрофічними змінами слизової оболонки матки, в результаті чого порушуються умови плацентации. До дистрофічних змін у слизовій оболонці матки призводять хронічний ендометрит; значне число пологів і абортів в анамнезі, особливо при післяпологових або післяопераційних ендометритах; рубці на матці після кесаревого розтину або міомектомії, куріння.
До плодових факторів, що сприяють предлежанию плаценти, відносять зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли його нідація в верхніх відділах матки неможлива.
При несприятливих умовах нидации плодового яйця спостерігаються відхилення в розвитку хоріона - відбувається атрофія його ворсин в області decidua capsularis. На місці можливого розташування decidua capsularis формується гіллясте хоріон.
В силу невідомих до кінця причин в ранні терміни вагітності гіллясте хоріон щодо часто формується в нижніх відділах плодового яйця. У міру збільшення тіла матки, формування і розтягнення нижнього сегмента в кінці II і в III триместрі плацента може переміщатися (мігрувати) догори до 7-10 см. У момент зсуву плаценти можлива поява невеликих кров'яних виділень із статевих шляхів.
При передлежанні плаценти в силу недостатнього розвитку слизової матки можливо щільне прикріплення плаценти або її істинне прирощення.
Клінічна картина.Основним симптомом передлежання плаценти є кровотеча з статевих шляхів, яке з'являється раптово серед повного здоров'я, частіше в кінці II-III триместрів або з появою перших сутичок. При масивної крововтрати розвивається геморагічний шок. Чим більший ступінь передлежанняплаценти, тим раніше з'являється кровотеча. Випливає з статевих шляхів кров яскраво-червоного кольору. Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями. Воно нерідко рецидивує, приводячи до анемії вагітних. На тлі анемії відносно невелика крововтрата може сприяти розвитку геморагічного шоку.
Кровотеча обумовлено відшаруванням плаценти від стінки матки в період формування нижнього сегмента, коли відбувається скорочення м'язових волокон в нижніх відділах матки. Оскільки плацента не володіє здатністю до скорочення, в результаті зсуву відносно один одного ділянки нижнього сегмента матки і ділянки плаценти її ворсинки відриваються від стінок матки, оголюючи судини плацентарної площадки. При цьому випливає материнська кров (рис. 24.3). Кровотеча може зупинитися лише після закінчення скорочення м'язів, тромбозу судин і припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки відновлюються, кровотеча виникає знову.
Мал. 24.3. Відшарування передлежачої плаценти.1 - пуповина; 2 - плацента; 3 - плацентарна майданчик; 4 - ділянка відшарування; 5 - внутрішній матковий зів; 6 - сечовий міхур; 7 - передній звід; 8 - зовнішній матковий зів; 9 - заднє склепіння піхви; 10 - піхву Інтенсивність кровотечі може бути різною, вона залежить від кількості та діаметру пошкодженого судин матки.
Кров із судин плацентарної площадки випливає через статеві шляхи, не утворюючи гематом, тому матка залишається безболісною у всіх відділах, її тонус не змінюється.
З початком пологової діяльності одним з факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти є натяг оболонок в нижньому полюсі плодового яйця, які утримують край плаценти, і вона не слід за скороченням нижнього сегмента матки. Розрив плодових оболонок сприяє усуненню їх натягу, плацента переміщається разом з нижнім сегментом, і кровотеча може зупинитися. Додатковим фактором зупинки кровотечі при неповному передлежанні плаценти може бути її притиснення опускається в таз головкою плода. При повному передлежанні плаценти мимовільна зупинка кровотечі неможлива, оскільки плацента під час пологів у міру згладжування шийки продовжує відшаровуватися від стінки матки.
Загальний стан вагітної при передлежанні плаценти визначається величиною крововтрати. Необхідно враховувати і кров, яка може накопичуватися в піхву (до 500 мл).
Стан плоду залежить від тяжкості анемії або геморагічного шоку при крововтраті. При сильній кровотечі розвивається гостра гіпоксія.
Перебіг вагітності.При передлежанні плаценти можливі:
Загроза переривання вагітності;
Залозодефіцитна анемія;
Неправильне положення і тазове передлежання плода через перешкоди вставляння головки до входу в малий таз;
Хронічна гіпоксія і затримка росту плода в результаті плацентации в нижньому сегменті і щодо низького кровотоку в цьому відділі матки.
Діагностика.Основним методом діагностики як передлежанняплаценти, так і його варіанти є УЗД. Найбільш точний метод - трансвагінальна ехографія.
Піхвові дослідження при передлежанні плаценти проводити не рекомендується, так як воно може привести до подальшої відшарування плаценти, посилюючи кровотеча. При відсутності можливості УЗД вагінальне дослідження проводять вкрай обережно. При дослідженні пальпується губчаста тканина між передлежачої частиною і пальцями акушера. Піхвові дослідження проводять при розгорнутій операційній, що дозволяє негайно провести кесарів розтин в разі сильної кровотечі.
Тактика ведення вагітності та пологівпри передлежанні плаценти визначається терміном вагітності, наявністю кров'яних виділень і їх інтенсивністю.
підII триместрі вагітності при передлежанні плаценти за результатами УЗД і за відсутності кров'яних виділень пацієнтка спостерігається в жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється від загальноприйнятого стандарту, за винятком додаткового визначення показників гемостазу в крові. Вагітній рекомендують виключення фізичних навантажень, поїздок, статевого життя. Регулярно (через 3-4 тижні) слід проводити УЗД, щоб простежити міграцію плаценти.
При появі кров'яних виділень жінку госпіталізують. Подальша тактика визначається величиною крововтрати і локалізацією плаценти. При масивної крововтрати проводиться мале кесарів розтин; при незначних кров'яних виділеннях - терапія, спрямована на збереження вагітності під контролем показників гемостазу. Лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, введення спазмолітиків. Залежно від показників гемостазу проводять замісну (свіжозаморожена плазма), дезагрегаціонние (курантил, трентал) терапію або використання лікарських препаратів, спрямованих на активацію гемостазу і поліпшення мікроциркуляції (дицинон). Одночасно проводять антианемічні терапію. Здійснюється ультразвуковий контроль за розташуванням плаценти.
ВIII триместрі вагітності при передлежанні плаценти без кров'яних виділень питання про госпіталізацію вирішується індивідуально. Якщо пацієнтка живе недалеко від пологового будинку і може за 5-10 хв доїхати до нього, то можливо її спостереження лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо місце проживання вагітної значно віддалене від лікувального закладу, її потрібно госпіталізувати раніше.
При рясних кров'яних виділеннях показано термінове розродження -
чревосечение і кесарів розтин в нижньому матковому сегменті незалежно від терміну вагітності.
При відсутності кров'яних виділень можливо пролонгування вагітності до 37-38 тижнів, після чого при будь-якому варіанті передлежанняплаценти з метою профілактики масивної кровотечі в плановому порядку проводиться кесарів розтин. Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі аж до масивного, яке зумовлене порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де розташовується плацентарна майданчик. Причиною кровотечі може бути також часто спостерігається при цій патології щільне прикріплення або прирощення плаценти.
При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин в нижньому сегменті матки. У цьому випадку необхідно зробити розріз на матці і плаценті і продовжити його в сторону, не відшаровуючись плаценту від стінки матки. Швидко витягти плід і відокремити в подальшому плаценту від стінки матки рукою.
Початківець лікар для зниження крововтрати може призвести корпоральное кесарів розтин.
Якщо в процесі кесаревого розтину з'являється масивна кровотеча, яка не купірується після ушивання розрізу на матці і введення утеротоніческіх коштів, необхідна перев'язка клубовихартерій. При відсутності ефекту доводиться вдаватися до екстирпації матки.
При наявності ангіографічної установки виробляють емболізацію маткових артерій відразу після вилучення плоду з метою профілактики масивної кровотечі. Вона особливо доцільна при своєчасній ультразвукової діагностики обертання плаценти під час вагітності. При виявленні такого на операційному столі перед чревосечением роблять катетеризацію маткових артерій і після вилучення плоду -
їх емболізацію. Емболізація маткових артерій дає можливість при істинному збільшенні (вростання) плаценти зробити операцію, що збереже: посікти частина нижнього сегмента і накласти шви на дефект, зберігши матку. Якщо емболізацію судин здійснити неможливо, то при вростання для зниження крововтрати слід провести екстирпацію матки, але не відділить плаценту.
Під час оперативного розродження апаратом для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові збирають кров для подальшої реінфузії.
При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі з початком пологової діяльності можливе ведення пологів через природні родові шляхи, своєчасно розкриваючи плодові оболонки, що попереджає подальше відшарування плаценти. Тому ж сприяє опускається в таз голівка, яка притискає оголений ділянку плацентарної площадки до тканин матки. В результаті кровотеча припиняється, і далі пологи проходять без ускладнень. При слабких сутичках або при рухомий над входом в таз голівці після амниотомии доцільно внутрішньовенне введення окситоцину (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Поява або посилення кровотечі після розтину плідного міхура є показанням для оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.
При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та передчасних пологах, нежиттєздатному (пороки розвитку, несумісні з життям) або мертвому плоді після амниотомии і рухомий над входом в малий таз голівці можливе використання шкірно-головних щипців по Іванову-Гауса. У разі їх неефективності проводиться кесарів розтин.
У минулому для припинення відшарування плаценти застосовували поворот плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (поворот по Брекстон Гікса). Ця складна і небезпечна для матері і плоду операція була розрахована на те, що після повороту плода на ніжку сідниці притиснуть плаценту до тканин матки, в результаті чого кровотеча може зупинитися.
При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або післяпологовому періоді можливо маткова кровотеча, обумовлене:
Гіпотонією або атонією нижнього маткового сегмента;
Частковим щільним прикріпленням або вростанням плаценти;
Розривом шийки матки після пологів через природні родові шляхи.
Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки в кінці другого періоду пологів або під час кесаревого розтину після вилучення плоду вводять утеротонические кошти: окситоцин або простагландин (ензапрост) внутрішньовенно протягом 3-4 ч.
Після пологів через природні родові шляхи обов'язково оглядають шийку матки в дзеркалах, так як передлежання плаценти сприяє її розривів.
Незалежно від способу розродження необхідна присутність неонатолога, оскільки плід може народитися в стані асфіксії.
Зважаючи на значну небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань в післяопераційному періоді у матері показано інтраопераційне (після стискання пуповини) профілактичне введення їй антибіотиків широкого спектру дії, яке продовжують в післяопераційному періоді (5-6 днів).
- аномалія періоду вагітності, що характеризується прикріпленням плаценти до нижнього сегменту матки з частковим або повним перекриттям внутрішнього маткового зіва. Клінічно передлежання плаценти проявляється повторюваними кровотечами із статевих шляхів, анемію вагітної, загрозою викидня, плодово-плацентарної недостатністю. Передлежання плаценти діагностується при проведенні вагінального дослідження, УЗД. Виявлення передлежанняплаценти вимагає профілактики самовільного переривання вагітності, корекції анемії і гіпоксії плода, вибору оптимальної тактики розродження (частіше - кесаревого розтину).
МКБ-10
O44
Загальні відомості
Плацента (послід, дитяче місце) є важливою ембріональної структурою, щільно прилягає до внутрішньої стінки матки і забезпечує контакт між організмами матері і плоду. У процесі вагітності плацента виконує живильну, газообменную, захисну, імунну, гормональну функції, необхідні для повноцінного розвитку зародка і плоду. Фізіологічним прийнято вважати розташування плаценти в області задньої і бічних стінок тіла або дна матки, т. Е. В зонах найкращою васкуляризації міометрія. Прикріплення плаценти до задньої стінки є оптимальним, оскільки захищає цю ембріональну структуру від випадкових ушкоджень. Розташування плаценти на передній поверхні матки зустрічаються рідко.
У разі, якщо плацента кріпиться настільки низько, що в певній мірі перекриває собою внутрішній зів, говорять про передлежанні плаценти. В акушерстві та гінекології передлежання плаценти зустрічається в 0,1-1% від усіх пологів. При тотальному закритті плацентою внутрішнього зіву, виникає варіант повного передлежання плаценти. Такий тип патології зустрічається в 20-30% випадках від числа предлежаний. При частковому перекритті внутрішнього зіву стан розцінюється, як неповне передлежання плаценти (частота 35-55%). При локалізації нижнього краю плаценти в III триместрі на відстані менше 5 см від внутрішнього вічка діагностується низьке розташування плаценти.
Передлежання плаценти створює умови для недоношеності і гіпоксії плода, неправильного положення і передлежання плоду, передчасних пологів. Частка перинатальної смертності при передлежанні плаценти досягає 7- 25%, а материнської, обумовленої кровотечею і геморагічним шоком, - 3%.
Причини передлежанняплаценти
Передлежання плаценти частіше буває обумовлено патологічними змінами ендометрія, що порушують протягом децидуальної реакції строми. Такі зміни можуть бути викликані запаленнями (цервіцити, ендометритами), оперативними втручаннями (діагностичним вишкрібанням, хірургічним перериванням вагітності, консервативною міомектомією, кесаревим розтином, перфорацією матки), багаторазовими ускладненими пологами.
До числа етіологічних факторів передлежанняплаценти зараховуються ендометріоз, міома матки, аномалії матки (гіпоплазія, двурогость), багатоплідна вагітність, поліпи цервікального каналу. У зв'язку з названими факторами порушується своєчасність імплантації плодового яйця в верхніх відділах порожнини матки, і його прикріплення відбувається в нижніх сегментах. Передлежання плаценти частіше розвивається у повторно вагітних (75%), ніж у первісток жінок.
Симптоми передлежанняплаценти
У клініці передлежанняплаценти провідними проявами служать повторні маткові кровотечі різного ступеня вираженості. Під час вагітності кровотечі, обумовлені передлежанням плаценти, фіксуються у 34% жінок, у процесі пологів - у 66%. Кровотеча може розвиватися в різні терміни вагітності - від I триместру до самих пологів, але частіше - після 30 тижня гестації. Напередодні пологів в зв'язку з періодичними скороченнями матки кровотеча зазвичай посилюється.
Причиною кровотеч служить повторюється відшарування передлежачої частини плаценти, що виникає в зв'язку з нездатністю посліду розтягуватися слідом за стінкою матки при розвитку вагітності або родової діяльності. При відшаруванні відбувається часткове розтин межворсінчатого простору, що супроводжується кровотечею з судин матки. Плід при цьому починає відчувати гіпоксію, оскільки відшарувався ділянку плаценти перестає брати участь в газообміні. При передлежанні плаценти кровотеча може провокуватися фізичним навантаженням, кашлем, статевим актом, напруженням при дефекації, вагінальним дослідженням, тепловими процедурами (гарячою ванною, сауною).
Інтенсивність і характер кровотечі зазвичай обумовлені ступенем передлежанняплаценти. Для повного передлежанняплаценти характерно раптове розвиток кровотечі, відсутність больових відчуттів, рясність крововтрати. У разі неповного передлежання плаценти кровотеча, як правило, розвивається ближче до терміну пологів, особливо часто - на початку пологів, в період згладжування і розкриття зіву. Чим більше ступінь передлежанняплаценти, тим раніше і інтенсивніше буває кровотеча. Т. о., Кровотечі при передлежанні плаценти характеризуються зовнішнім характером, раптовістю початку без видимих \u200b\u200bзовнішніх причин (часто в нічний час), виділенням червоної крові, безболезненностью, обов'язковим повторенням.
Рецидивирующая крововтрата швидко призводить до анемізації вагітної. Зменшення ОЦК і кількості еритроцитів може стати причиною ДВС-синдрому і розвитку гіповолемічного шоку навіть в разі незначної крововтрати. Вагітність, ускладнена предлежанием плаценти, часто протікає з загрозою мимовільного аборту, артеріальною гіпотонією, гестозом. Передчасний характер пологів частіше має місце при повному передлежанні плаценти.
Патологія розташування плаценти самим несприятливим чином відбивається на розвитку плоду: викликає плодово-плацентарну недостатність, гіпоксію і затримку дозрівання плоду. При передлежанні плаценти часто спостерігається тазове, косе або поперечне положення плода. У II-III триместрах вагітності локалізація плаценти може змінюватися за рахунок трансформації нижнього маткового сегмента і зміни зростання плаценти в напрямку краще кровозабезпечується областей міометрія. Цей процес в акушерстві іменується «міграцією плаценти» і завершується до 34-35 тижня вагітності.
Діагностика передлежанняплаценти
При розпізнаванні передлежанняплаценти враховується наявність факторів ризику в анамнезі у вагітної, епізоди повторюваного зовнішнього маткової кровотечі, дані об'єктивного дослідження. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе стояння дна матки, обумовлене розташуванням передлежачої частини плоду, нерідко - поперечне або косе положення плода. При аускультації шум плацентарних судин вислуховується в нижньому сегменті матки, в місці розташування плаценти.
Природні пологи можливі тільки при неповному передлежанні плаценти за умови зрілості шийки матки, хорошою родової діяльності, головного передлежання плода. При цьому проводиться постійний моніторинг стану плода і скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки (КТГ
4790 0
Передлежання плаценти (ПП) - це неправильне прикріплення плаценти в матці, коли вона розташована в області нижнього маткового сегмента над внутрішнім зівом, частково або повністю перекриває його і знаходиться нижче передлежачої частини плода (тобто на шляху народжується плоду).
Епідеміологія
Частота ПП становить 0,2-0,6%.
Материнська смертність при ПП коливається від 0 до 0,9%. Основна причина смерті - шок і кровотеча. Материнська захворюваність становить 23%. Передчасні пологи зустрічаються в 20% випадків. Перинатальна смертність залишається високою і варіює від 17 до 26%. Вона обумовлена \u200b\u200bнедоношеністю і функціональної незрілістю плоду, а також його внутрішньоутробним стражданням. Зв'язки загибелі плоду з числом епізодів кровотеч протягом гестації не виявлено, але є чітка залежність від величини крововтрати.
Класифікація
У Росії використовується така класифікація предлежаний плаценти:
■ центральне передлежання - внутрішнє вічко перекритий плацентою, плодові оболонки при піхвовому дослідженні в межах зіву не визначаються;
■ бічне передлежання - предлежат частини плаценти в межах внутрішнього зіву, при піхвовому дослідженні визначаються поруч з часточками плаценти плодові оболонки, зазвичай шорсткі;
■ крайове передлежання - нижній край плаценти знаходиться у країв внутрішнього зіва, в межах зіва перебувають лише плодові оболонки;
■ низьке прикріплення плаценти - плацентарна майданчик знаходиться в нижньому сегменті матки, але нижній її край на 7-8 см не доходить до внутрішнього зіву.
■ повне передлежання плаценти - внутрішній зів повністю перекритий плацентою;
■ часткове передлежання плаценти - внутрішній зів частково перекритий плацентою;
■ крайове передлежання плаценти -
край плаценти розташовується біля краю внутрішнього зіва;
■ низьке прикріплення плаценти - плацента імплантується в нижньому сегменті матки, але край плаценти не досягає внутрішнього зіва.
Етіологія і патогенез
Специфічна причина ПП невідома. Основною причиною ПП вважають наявність дистрофічних змін слизової оболонки матки. При цьому запліднена яйцеклітина (зигота) не може імплантуватися в змінену слизову оболонку дна і тіла матки і спускається донизу.
До сприяючих чинників належать запальні процеси (хронічний ендометрит), велике число пологів в анамнезі, перенесені аборти, післяабортні і післяпологові септичні захворювання, міома матки, деформація порожнини матки (рубці після кесаревого розтину і інших операцій, аномалії розвитку матки), екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ ) і перенесення ембріона, вагітність після стимуляції овуляції, прийом наркотиків, похилий вік первісток, дисфункція яєчників і кори надниркових залоз та ін.
Запропоновано кілька теорій, що пояснюють механізм розвитку ПП. Згідно з однією з них, ПП виникає внаслідок первинної імплантації заплідненого яйця в область перешийка - так звана первинна істміческого плацента. Можливе виникнення і так званої вторинної істміческой плаценти, коли вона первинно формується в тілі матки, близько до перешийку, а потім поширюється і на перешийок.
Значно частіше вона утворюється з так званої placenta capsularis. При цьому зберігається частина ворсин, розташованих в області decidua capsularis, в результаті чого утворюється не гладкий хоріон, а гіллясте.
Клінічні ознаки і симптоми
Клінічна картина ПП до появи кровотечі вкрай мізерна. Відзначаються високе стояння передлежачої частини плоду, нестійке його положення, часто косе або поперечне положення, тазове передлежання, часто є симптоми загрози переривання вагітності, гіпотрофія плода.
Основним клінічним симптомом при ПП є кровотеча. Кровотеча має свої особливості: відсутність больового синдрому - безболісне кровотеча, часте повторне виникнення і прогресуюча анемізації вагітної. Маткова кровотеча в разі ПП найбільш часто виникає при терміні вагітності 30- 35 тижнів.
Діагностика ПП грунтується на клінічних даних. Основним симптомом є кровотеча яскраво-червоною кров'ю.
При підготовці до операції (для кесаревого розтину) слід зробити огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал і вагінальне дослідження. При огляді за допомогою дзеркал виявляють кровотечу з цервікального каналу. При піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначають тканину плаценти, шорсткі оболонки.
Для уточнення діагнозу використовують УЗД, допплерометрию, магнітно-резонансну томографію (МРТ).
Часто ПП діагностують до появи клінічної картини за даними УЗД.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику ПП проводять з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривом крайового синуса плаценти, розривом пуповинних судин при їх оболонковому прикріплення, розривом матки, ерозією шийки матки.
Вибір методу терапії при ПП залежить від ряду обставин, в т.ч. від часу виникнення кровотечі (під час вагітності, під час пологів), швидкості і величини крововтрати, загального стану вагітної (породіллі), стану родових шляхів (ступеня розкриття шийки матки), виду ПП, терміну вагітності, положення плода та ін.
Тактика ведення вагітності
Якщо ПП виявлено при УЗД в ранній термін вагітності і кров'яні виділення відсутні, то можливе спостереження вагітної в амбулаторних умовах. При наявності кров'яних виділень показано лікування в умовах стаціонару. Проводять терапію, спрямовану на зняття збудливості матки, зміцнення судинної стінки:
Дротаверин, 2% р-р, в / м 2 мл 3 р / сут, до нормалізації тонусу матки і припинення кров'яних виділень
Магнію лактат / піридоксину гідрохлорид всередину 2 табл. 2 р / сут, до нормалізації тонусу матки і припинення кров'яних виділень
Етамзилат в / м 2 мл 2-3 р / сут, до нормалізації тонусу матки і припинення кров'яних виділень.
При терміні вагітності більше 16 тижнів можливе призначення токолитики:
Гексопреналін в / в крапельно (зі швидкістю 0,075-0,3 мкг / хв) 0,005 мг в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 500 мл 5% розчину глюкози, до пригнічення скорочень матки, потім всередину 0, 5 мг 4-8 р / сут, кілька тижнів або
Фенотерол в / в крапельно (15-20 крапель / хв) 0,5 мг в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 500 мл 5% розчину глюкози, до пригнічення скорочень матки, потім всередину 5 мг 4 8 р / сут, кілька тижнів.
При недоношеній вагітності з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода показано введення великих доз ГКС:
Дексаметазон в / м 4 мг 2 р / добу, 2-3 діб або всередину 2 мг 4 р / сут в 1-е добу, потім 2 мг 3 р / добу у
2-ге добу, потім 2 мг 2 р / добу на 3 та сут.
Тактика ведення пологів (вибір методу розродження)
При центральному, бічному і крайовому ПП без кровотечі показано розродження кесаревим розтином в плановому порядку при терміні 37 тижнів.
При вираженому кровотечі незалежно від ступеня ПП показано розродження кесаревим розтином на будь-якому терміні вагітності. Якщо плацента прикріплюється на передній стінці в області нижнього сегмента матки, то методом вибору є корпоральное кесарів розтин. Поперечний розріз на матці в нижньому сегменті можна використовувати в тому випадку, якщо плацента локалізується на задній стінці матки.
При крайовому ПП можна використовувати вичікувальну тактику до спонтанного початку пологової діяльності; під час пологів показано раннє розтин плодового міхура.
При низькому ПП і під час відсутності кровотечі пологи зазвичай проводять через природні родові шляхи.
При кесаревому розтині з приводу ПП з гемостатичну метою показано введення бесцітратной плазми, при вираженій крововтраті - еритроцитарної маси; крім того, застосовують інші гемостатичні засоби:
Амінометілбензойная кислота в / в 50-100 мг або в / м 100 мг, потім доза і спосіб введення підбираються індивідуально за результатами терапії
Передлежання плаценти - це прикріплення її в нижній частині матки в області шийки матки. Передлежання плаценти може бути повне - плацента перекриває вхід в шийку матки (внутрішній зів) і крайове - край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього зіва. Ще один різновид передлежанняплаценти - низька плацентації - нижній край плаценти розташований в межах 2 см від внутрішнього зіва.
За ультразвуковим критеріям низької плацентацією вважається розташування нижнього краю плаценти нижче 6 см від внутрішнього зіва, але на практиці має значення лише 2 см і менше, тому що від цього залежать рекомендації під час вагітності та вирішення питання про майбутній пологах (мимовільні пологи або кесарів розтин).
Причини передлежанняплаценти невідомі. Мають значення зміни ендометрія (внутрішньої стінки матки), викликані запаленням, попередніми пологами, абортами, крім того зміни кровопостачання плодового яйця. Фактори ризику: рубець на матці після кесаревого розтину або міомектомії, велика кількість пологів, багатоплідна вагітність, передлежання плаценти при попередній вагітності, вік старше 35 років, куріння. Але досить часто причину передлежанняплаценти дізнатися не вдається.
У ранні терміни вагітності передлежання плаценти (хоріона) зустрічається досить часто (до 20-30% всіх вагітностей). Хоріон - це назва плаценти на початковому етапі розвитку. Але до кінця вагітності у більш ніж 90% з цих пацієнток плацента самостійно піднімається. Імовірність того, що плацента підніметься залишається до кінця вагітності. Плацента, розташована по передній стінці матки піднімається швидше, ніж по задній.
Одним із зовнішніх проявів даної проблеми є раптові безболісні кровотечі з статевих шляхів, які в більшості випадків самостійно припиняються. Але частіше передлежання плаценти протікає безсимптомно.
Чим небезпечне для дитини
Діти розвиваються нормально (як при звичайній вагітності). Але при передлежанні плаценти трохи вище ризик сильної кровотечі з статевих шляхів, в зв'язку з чим можливі передчасні пологи (екстрене кесарів розтин).
обстеження
УЗД (ультразвукове дослідження).
Спостереження у лікаря звичайне: 1 раз в 3-4 тижні до 20 тижнів, 1 раз в 2 тижні до 36 тижнів
Госпіталізація в 36 тижнів, якщо залишається передлежання плаценти. При низькій плацентації можна залишатися вдома до терміну розродження.
лікування
Вплинути на розташування плаценти за допомогою лікарських препаратів або інших методів неможливо.
При передлежанні плаценти або низької плацентації (плацента ближче 2 см від внутрішнього вічка) рекомендується обмеження фізичної активності та утримання від статевого життя.
Поява кров'яних виділень - привід для екстреної госпіталізації.
розродження
Якщо до кінця вагітності по УЗД залишається передлежання плаценти - це показання до кесаревого розтину в 38-39 тижнів. При низькій плацентації можна почекати ще 1 тиждень, але якщо в 39-40 тижнів плацента розташована ближче 2 см до внутрішнього зіву - це також показання до кесаревого розтину. Якщо плацента знаходиться на 2 см і вище від внутрішнього зіва, потрібно чекати самостійного початку пологів. Пологи протікають зазвичай. Як показує практика - ризик кровотечі під час пологів при цьому не вище, ніж при звичайному розташуванні плаценти.
З діагнозом «низька плацента» стикається величезна кількість жінок. Дуже часто це змушує їх панікувати, шукати причини такого стану і відповідні ліки. Але так чи небезпечна низька плацента і що вона собою являє? Треба розібратися.
Після зачаття запліднена яйцеклітина переміщається по маткових трубах в матку, де вона прикріплюється, - в цьому місці і утворюється плацента. У нормі яйцеклітина кріпиться на дно матки, але іноді вона опускається нижче і закріплюється на стінці або навіть біля самого горла. Якщо плацента розташовується неподалік від зіва матки, можна говорити про низьку плаценті, якщо ж вона перекриває зів - про передлежанні.
Відмінності низькою плаценти від нормальної (Відео)
Плацента або так зване дитяче місце являє собою тимчасовий орган, який з'являється у жінки тільки під час вагітності. Вона необхідна для повідомлення організму дитини з організмом матері і забезпечення його всіма потрібними речовинами. Саме з плаценти дитина отримує поживні речовини і кисень, і через неї виводяться продукти розпаду.
Одне із завдань плаценти - недопущення імунологічного конфлікту між мамою і дитиною. При цьому вона виділяє гормони, необхідні для обох організмів.
Зовні плацента виглядає як диск, прикріплений до стінки матки. Його діаметр становить приблизно 15 сантиметрів, а вага - близько півкілограма. З боку плода і з боку матки плацента покривається особливими пластинками, між якими розташовується безліч кровоносних судин.
Чимале значення має місце кріплення плаценти. У нормі вона прикріплюється в дні матки або поруч з ним. У цьому місці розташовується багато кровоносних судин, що створюють сприятливі умови для становлення оптимального матково-плацентарного кровотоку і харчування ембріона. Але іноді плацента прикріплюється нижче оптимального рівня, можливо, навіть в нижньому сегменті матки - таке явище називають низькою плацентою. При передлежанні вона прикріплюється в самому низу і перекриває зів.
Існує три поширених варіанту передлежанняплаценти:
- при частковому передлежанні плацента частково перекриває зів матки;
- при повному передлежанні плацента лежить поперек внутрішнього зіву і повністю його перекриває, розділяючи матку і цервікальний канал;
- шеечная плацентация - рідкісна ситуація, коли плацента прикріплюється в перешийку і шийці матки.
Чим сильніше плацента перекриває шийку матки, тим небезпечніше ситуація для матері і дитини.
В чому полягає небезпека?
Про те, що низька плацента - це небезпечно, знають всі. Але в чому ж полягає небезпека? Низька плацента знаходиться, по суті, під дитиною. У міру того, як вагітність прогресує, дитина росте, збільшується його вага, а разом з тим і тиск на плаценту. Рухи малюка стають більш активними, що призводить до поштовхів по плаценті. Крім того, тиск на неї збільшують надто активні рухи жінки. А сильний тиск на плаценту може призвести до кровотечі.
У дні матки, де зазвичай прикріплюється плацента, набагато більше кровоносних судин, тому і можливостей для харчування плоду там більше. Неправильне прикріплення може загрожувати нестачею кисню і корисних речовин.
Дуже небезпечно передлежання плаценти під час пологів. При такому положенні зазвичай рекомендується кесарів розтин, щоб запобігти передчасне відшарування плаценти і сильна кровотеча. Саме тому за жінками з низьким розташуванням плаценти в ЖК спостерігають особливо пильно. Правильне ведення вагітності та пологів, а також правильна поведінка самої жінки зводить всі ризики до мінімуму.
Особливості перебігу вагітності
Низьке прикріплення плаценти може ускладнювати перебіг вагітності, так як воно значно збільшує ймовірність її відшарування. У процесі вагітності зростає і може збільшуватися її нижній сегмент, що загрожує зсувом плода. При цьому плацента залишається на своєму місці. Це і може привести до появи відшарування. Даний стан, безсумнівно, є небезпечним, але в більшості випадків зовсім фатальним.
Необхідно розуміти, що будь-яка вагітність вимагає обережності і зниження інтенсивності фізичних навантажень. А вагітність з низьким прикріпленням плаценти вимагає обережності подвійно, тому що висока ймовірність виникнення відшарування і кровотечі. При прикріпленні плаценти на відстані кількох сантиметрів від внутрішнього зіва матки необхідно виключити не тільки сильні фізичні навантаження, але і підняття будь-яких предметів важче 3-5 кг, так як це може стимулювати напруга черевної стінки. Серед форм фізичної активності можна рекомендувати неспішні прогулянки на свіжому повітрі.
Якщо ж плацента перекриває внутрішній зів, обмеження будуть ще більшими. Необхідно виключити не тільки фізичну роботу, але і статеві контакти, а також будь-які стреси. Важливо стежити за своїм самопочуттям і виділеннями. Якщо в них з'явиться кров - слід негайно звернутися до лікарні.
Але панікувати не варто. Якщо на плановому УЗД в 19-20 тижнів говорять, що є низьке прикріплення плаценти без перекриття внутрішнього зіву, то необхідно заспокоїтися і чекати, щоб виконувати всі рекомендації лікаря. У більшості випадків до 30-35 тижнів плацента піднімається. Це не означає, що вона повзає по матці, - місце її прикріплення залишається колишнім, просто матка розтягується, і це місце може виявитися вище, ніж було.
Особливості пологів при низькій плацентації і передлежанні
Низьке прикріплення плаценти без перекриття внутрішнього зіву матки не є проблемою при пологах. Можна народжувати природним шляхом і ніяких відмінностей від інших родів зазвичай не буває. Проблеми виникають, якщо плацента перекриває зів. Чому так?
У нормі в процесі пологів дитина продовжує харчуватися через пуповину і плаценту, поки не вийде назовні і не почне дихати сам, але і після цього зв'язок з плацентою залишається. З лона матері виходить дитина, а дитяче місце ще залишається в матці. Після того як народжується дитина, з тіла матері виходить плацента. Вона вже не потрібна, тому відбувається безболісний і нешкідливий процес її відшарування.
Схема розташування плаценти після пологів
Якщо ж плацента знаходиться між дитиною і зевом, то під час відкриття шийки матки вона може відшаруватися або відірватися заздалегідь, що призведе до кровотечі. Виходить ситуація, коли дитина не може вийти з-за того, що плацента перекриває вихід і не дає розкритися шийці матки. А розкриття ШМ призводить до сильної кровотечі, яке загрожує загибеллю дитини і матері. Тому при передлежанні плаценти проводять планове кесарів розтин. При правильно проведеної операції ризики для матері і дитини мінімальні.
Найнебезпечніша ситуація - шеечная плацентация або шеечная вагітність. На щастя, така патологія зустрічається вкрай рідко, так як єдино правильним способом врятувати життя жінці в даній ситуації є видалення матки разом з вагітністю. Будь-які спроби вилучення плоду з матки призводять до сильних кровотеч, що є занадто сильною загрозою.
Способи профілактики і лікування
Хоча низьке прикріплення плаценти називають патологією, насправді це, скоріше, особливість. На сьогоднішній день медики не мають точної відповіді, чому плацента прикріплюється не в тому місці, тому ні про яку профілактику мови бути не може. Якщо ж гінеколог говорить, що плацента закріпилася нижче, ніж слід, то нервувати не треба, потрібно просто прийняти це як факт і як керівництво до оптимізації способу життя.
Однією з можливих причин неправильного прикріплення плаценти лікарі називають наявність шрамів або інших пошкоджень в місці її нормальної локалізації, тому варто вчасно лікувати всі захворювання і намагатися уникати необов'язкових хірургічних процедур - наприклад, абортів.
Що стосується лікування, то і тут багато порадити не вийде. Справа в тому, що ніяких процедур, які піднімають плаценту, не існує, так само як і ліків. Потрібно розуміти, що вона там, де є. Часто вагітним рекомендують лежати, піднявши вгору ноги - нібито це допоможе плаценті піднятися. Тепер замислимося, хіба від того, що ми будемо висіти вниз головою, наші вуха опустяться? Ні, і плацента нікуди рухатися не буде. Єдиний спосіб її підняти - це дочекатися, коли матка виросте і місце, де плацента прикріплена, виявиться вище, ніж було.
Дуже часто жінкам з низькою плацентою рекомендують лягти «на збереження». З огляду на, що способів лікування цієї недуги не існує, єдина мета такого «збереження» - проконтролювати жінку і не дати їй самій собі нашкодити. Якщо ви впевнені, що зможете оптимізувати свій спосіб життя і при появі негайно потрапити в лікарню, госпіталізація не обов'язкова.
